Antikoagulace pacientů s rizikovými faktory žilního tromboembolismu

Faktorů vzniku žilní trombózy (VTE) je celá řada – některé jsou vrozené, další získané, jiné tzv. laboratorní, a zásadní jsou ty „klinické“ (k těm, které se významně podílejí na první epizodě VTE, patří mimo jiné imobilizace, operace, trauma a zlomeniny, onkologické choroby, těhotenství a šestinedělí, hormonální terapie a mnoho dalších chronických chorob). I prediktorů časných nepříznivých dopadů je více (dysfunkce pravé srdeční komory, městnavé srdeční selhání, hypoxemie, hypotenze apod.) a neméně i rizikových faktorů rekurence VTE – podrobněji ve zdroji Konstantinides SV et al, Pulmonary Embolism Update, J Am Coll Cardiol 2016.

Vnímat a posuzovat vše – nepřehlédnout nic!

Lékaři tedy musejí u svých pacientů vnímat jak faktory vypovídající o vzniku VTE, tak poté i ty svědčící o hrozícím nebezpečí rekurence uvedené poruchy. Některé tyto faktory se navíc mohou u uvedených stavů i vzájemně překrývat (věk a aktivní malignita) a jiné zase mohou být specifickým prediktorem jen u rekurence VTE (mužské pohlaví, předchozí VTE, obezita, trombofilie, perzistentně elevované D-dimery) nebo dokonce i silným prediktorem (spontánní VTE). Při uvažování o době trvání antikoagulační léčby u pacientů s VTE se tedy přihlíží k prediktorům rekurence VTE (avšak v kontextu vzniku této patologie).

Stále je užitečné při klasifikaci VTE do určité míry uvažovat v intencích „provokované“ a „neprovokované“ příhody (byť by se toto rozlišení již nemělo používat), neboť je to dle slov přednášející velmi didaktické. A lékaři samozřejmě mají umět dobře posoudit i klinickou formu VTE a vyhodnotit správně její lokalizaci a závažnost (zda proběhla v oblasti horní/dolní končetiny, nebo při atypickém umístění trombu, a též rozlišit proximální či distální formu, o jaký typ plicní embolie šlo) i také posoudit důsledky žilních trombóz a plicních embolií (například vznik posttrombotického syndromu nebo vznik chronické tromboembolické plicní hypertenze). A současně také nutno zvažovat počet proběhlých příhod.

Základní doba antikoagulační léčby a indikace její extenze

Co se základní, časově omezené antikoagulační léčby týká, dle guidelines ACCP, ASH a ESVS se má pacientům podávat po minimální dobu 3 měsíců (při hluboké žilní trombóze – DVT a PE provokované přechodně působícím velkým odstranitelným rizikovým faktorem), také takto stačí při izolované distální DVT dolní končetiny, izolované subsegmentální PE a při jakékoliv VTE s vysokým rizikem velkého krvácení. Co se extendované (za horizont 3 měsíců) antikoagulační terapie týká – zde indikace záleží na více faktorech: na typu samotné VTE (a jejích případných následcích), charakteru provokujícího rizikového faktoru, dispozice k rekurenci (komorbiditách) a profilu pacienta (věk, pohlaví, životní styl, riziko krvácení preference). A lékaře při tomto rozhodování samozřejmě zajímá i to, jak vysoké je riziko recidivy v dlouhodobém horizontu (zda nízké < 3 % ročně, středně vysoké 3–8 % ročně či vysoké > 8 % ročně). Významným triggerem provokované (sekundární) VTE je (kromě operací, traumat a imobilizace/hospitalizace) i hormonální léčba (estrogeny, testosteronem či hormonální léčba při asistované reprodukci). K disponujícím stavům pak patří maligní procesy, systémová autoimunitní a zánětlivá onemocnění, chronické orgánové dysfunkce, chronická „trombogenní“ farmakoterapie (tamoxifen nebo třeba kortikoidy), ale i žilní abnormity.

O diferenciaci rizik neprovokované či provokované VTE a rozlišení přechodnosti i závažnosti velkých (major) i menších (minor) spolupůsobících faktorů pojednává i publikace autorů Peñaloza-Martínez E et al. (Ann Med 2018).

Vyvažování rizik – retrombózy a krvácení při dlouhodobé antikoagulační léčbě

Idiopatické trombózy se antikoagulačně léčí vždy déle než 3 měsíce (není-li riziko krvácení vysoké), i když se v současnosti již rozhodně nehovoří o konceptu „doživotní antikoagulace“ – ten je již přežitý. Ovšem i když není žádný rizikový faktor vzniku VTE v době diagnostiky akutního stavu zřejmý, může k jeho odhalení dojít v průběhu léčby. Nejběžněji jde buď o hereditární trombofilní stav nebo o skrytě probíhající maligní proces (v tom případě je nutno provést základní vyšetření i u ambulantních pacientů!). Riziko rekurence je u neprovokované idiopatické trombózy zvýšeno oproti provokované. A k disponujícím faktorům pro rekurenci (z nichž některé jsou odstranitelné) se řadí trvající „protrombogenní stavy obecně“, ať již jde o trombofilie, nespecifické střevní záněty, revmatologické procesy v organismu, obezitu, anatomické odchylky, orgánové dysfunkce (zejména srdeční a plicní) či také reziduální venózní obstrukce či plicní hypertenze. Vysoké riziko rekurence pak hrozí u mužů a při významné (velké) žilní trombóze/PE a perzistenci zvýšené hladiny D-dimerů (a ve vyšším věku a při body mass indexu > 30 kg/m²). Riziko krvácení pomáhají vyhodnotit různé skórovací systémy (například skóre VTE-BLEED, HAS-BLED, RIETE, OBRI).

Vysoké riziko krvácení vykazují starší osoby (> 75 let), spontánně nebo při antikoagulaci krvácející pacienti, anemičtí, polymorbidní a fragilní jedinci, popřípadě nemocní s trombocytopenií, renální nedostatečností, koagulopatií či malignitou (a komedikací zvyšující riziko hemoragie). I z provedené metaanalýzy (16 studií, n = 12 458), srovnávající terapii warfarinem vs. placebo a non-vitamin K orálními antikoagulancii (NOACs) vs. placebo v extenzi léčby (Mai V et al., Chest 2019), je známo, že podávání modernějších léčiv je benefitem (i při prolongované léčbě). Extenze antikoagulační terapie pomocí NOACs je spojena se 65% snížením mortality u VTE (i se snížením celkové mortality, a sice o 50 %).

V souhrnu možno říci, že po 3 měsících antikoagulace se k prodloužení antikoagulační medikace přistupuje v případě trvajícího zvýšeného rizika recidivy VTE (se záměrem snížit mortalitu a riziko retrombózy a jejích dopadů), které se vyvažuje vůči riziku krvácení u daného nemocného.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během XXX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti v Brně přednesla:
doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze