Antikoagulace při fibrilaci síní – vnímejme předchozí krvácení i další rizikové faktory

Byla též připomenuta aktuální publikace poziční práce z dílny pracovní skupiny ESC pro trombózu a odborných společností Evropská asociace srdečního rytmu (EHRA), Asociace akutní kardiovaskulární péče (ACVC) a Asijsko-pacifická společnost srdečního rytmu (APHRS), která se věnuje tématu hodnocení a mírnění vlivu rizikových faktorů u osob s fibrilací síní (FS) a venózním tromboembolismem (Gorog DA et al., Europace 2022). Jak zdůraznil přednášející, prof. Gregory Yoke Hong Lip, MD, FRCP, FACC, FESC, FEHRA, z University of Liverpool, riziko krvácení pacienta není spojeno jen s podávanou antikoagulační léčbou, ale především s interakcemi nemodifikovatelných a modifikovatelných rizikových faktorů. Antikoagulancia krvácení nevyvolávají, spíše spouštějí působící rizikové faktory. A riziko krvácení také není nějakou statickou veličinou – lékaři jej sice u nemocného stanovují v konkrétním okamžiku nebo i následně s určitým časovým odstupem, avšak to může jejich vnímání takto působících faktorů zkreslovat, až popřípadě terapeuta svést na scestí nesprávného úsudku. V uvedené poziční práci se hovoří o nutnosti identifikovat modifikovatelné rizikové faktory i vysoce rizikové pacienty, u nichž se poté stav bude hodnotit častěji, například pomocí doporučovaného skóre HAS-BLED. A co se týká integrovaného holistického přístupu k managementu léčby FS, i ten musí zahrnovat mírnění a tlumení vlivu rizikových faktorů velkých krvácení.

Okénko do historie

To, že pacient utrpěl krvácivou příhodu, ještě znamená, že je vystaven mimořádně vysokému riziku následných hemoragií, jak dokumentuje již poměrně historická práce (Nielsen PB et al., Chest 2014), v níž analýza dat pacientů s intrakraniálním krvácením v dánských registrech osob s FS vedla k poznatku, že jsou-li ponecháni bez léčby, jsou vystaveni velmi vysokému riziku následného ischemického iktu i mortality. A dánská kohortová studie (Nielsen PB et al., Chest 2015) jen o rok později zjistila, že jsou-li těmto osobám po epizodě nitrolebního krvácení podávána antikoagulancia, jsou parametry jejich mortality i rekurence cévní mozkové příhody a také dalších krvácení lepší než při léčbě antitrombotiky, jejichž efekt je prakticky stejný, jako když jsou nemocní ponecháni bez léčby. K podání antikoagulace by se tak po intrakraniálních krváceních mělo přistupovat co nejdříve. Dokládá to i metaanalýza autorů Proietti M et al. (Int J Cardiol 2018), v níž se ukázal jasný benefit opětovného podání antikoagulancií pacientům s FS po velkých krváceních, ať již nitrolebních či gastrointestinálních, co se týká následného tromboembolismu. U rekurentních velkých krvácení byl sice trend benefitu posunut mírně ve prospěch nepodání antikoagulační léčby, avšak pro její opětovné zahájení jasně svědčila data o mortalitě.

A jak je to s čistými klinickými benefity?

Při vyvážení rizik mortality s riziky vzniku iktů, tromboembolických komplikací a krvácivých epizod, tzv. NCB Model 2, je z uvedené metaanalýzy vidět, že benefit podání antikoagulační terapie je významně vyšší než v případě jejího nezahájení. Podobný výsledek ukazuje i analýza údajů dánského registru osob s FS po traumatickém poranění (Staerk L et al., Eur Heart J 2018). I zde existuje u nemocných, u nichž byla antikoagulační léčba (antagonisty vitaminu K i non-vitamin K orálními antikoagulancii – NOACs) opětovně zahájena, nižší riziko mortality z jakýchkoliv příčin i rekurence traumatických příhod a jen mírné zvýšení rizika velkého krvácení. K nepodání antikoagulancií by se ani u nich tak nemělo přistupovat. A u osob s FS po traumatickém intrakraniálním krvácení bylo při opětovné warfarinizaci zaznamenáno i snížení počtu ischemických příhod, nikoli však zvýšení rekurence nitrolebních krvácení (Nielsen PB et al., JAMA Intern Med 2017).

Přednášející apeluje, že hodnocení rizika krvácení je třeba u pacientů provádět správným způsobem a hlavně zodpovědně. Je to totiž vysoce dynamický parametr a jeho hodnocení se musí vztahovat především k modifikovatelným rizikovým faktorům. U vysoce rizikových pacientů je třeba přistoupit k časné aktualizaci tohoto hodnocení a využití rizikových skóre. Nejlepší predikční hodnotu poskytuje skóre HAS-BLED (Borre ED et al., Thromb Haemost 2018). Ovšem ani zjištění vysokého rizika krvácení rozhodně není důvodem pro vysazení antikoagulancií.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) 2022 přednesl:
prof. Gregory Yoke Hong Lip, MD, FRCP, FACC, FESC, FEHRA
University of Liverpool, Liverpool, Velká Británie