Antikoagulace - studie i reálná praxe v harmonii

Klinické studie s přímými perorálními antikoagulancii (NOACs) zahrnovaly tisíce pacientů s žilním tromboembolismem (VTE), jen ve dvou z nich (EINSTEIN-DVT s rivaroxabanem a AMPLIFY s apixabanem) se však NOACs podávala jako monoterapie bez předléčení pacienta parenterálně podávaným heparinem (nízkomolekulárním – LMWH či nefrakcionovaným – UFH).

Příznivé výsledky – úprava doporučení

Apixaban u osob s VTE prokázal non-inferiorní (p < 0,001) a statisticky nesignifikantně lepší účinnost (co se týká rekurence VTE či s ní související mortality) než enoxaparin/warfarin (RR = 0,84), avšak významně lepší bezpečnostní profil, a to pro výskyt velkého (RR = 0,31) i klinicky relevantního menšího (RR = 0,44) krvácení v kombinovaném endpointu (Agnelli G et al., N Engl J Med 2013). Metaanalýza, publikovaná kolektivem Van Es N et al. (Blood 2014), pak zjišťovala, jaký typ krvácení byl u pacientů s VTE redukován – a NOACs oproti antagonistům vitaminu K (VKA) nejvíce snižovala výskyt fatálního (RR = 0,36) a intrakraniálního (RR = 0,36) krvácení, ale i velkých krvácení (RR = 0,61). „A právě tohle je největším přínosem terapie pomocí NOACs u těchto pacientů,“ myslí si A. Cohen. Post hoc analýzou byl také zkoumán vliv léčby NOACs v čase a rekurence VTE/mortalita i velká krvácení u apixabanu (oproti enoxaparinu/warfarinu) reagovala konzistentně ihned po zahájení léčby i po 7, 21 i 90 dnech (Raskob GE et al., Thromb Haemost 2016).

„Ne náhodou American College of Chest Physicians – ACCP ve světle uvedených poznatků o bezpečnosti těchto léčiv v aktualizaci svých guidelines pro management VTE u pacientů bez maligního onemocnění začala preferovat NOACs oproti VKA,“ upozorňuje A. Cohen s odkazem na citaci (Kearon C et al., Chest 2016) a dodává: „Jde o podstatný vývoj v odborných doporučeních. Do té doby se totiž po dlouhá desetiletí těmto nemocným podával nízkomolekulární heparin nebo antagonisty vitaminu K. A též zásluhou tohoto vývoje a dosažitelnosti bezpečných léčiv se terapie pacientů s žilním tromboembolismem může stále více přesouvat do oblasti ambulantní péče.“ Ostatně přednášejícím již zmíněná ACCP v USA doporučovala ve svých guidelines z roku 2012 (Kearon C et al., Chest 2012) u akutní hluboké žilní trombózy (DVT) iniciální léčbu v domácích podmínkách (1B) a u nízkorizikových nemocných s plicní embolií časné ukončení hospitalizace, například po 5 dnech (2B). Časné propouštění těchto pacientů z nemocnice a pokračování léčby doma doporučují zvažovat i guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) – Konstantinides SV et al., Eur Heart J 2020 – a s doplňkovou edukací pacienta i guidelines Americké hematologické společnosti (ASH) 2018 (Witt DM et al., Blood Adv 2018).

Jak je tomu v reálném světě?

I poznatky získané z reálné klinické praxe během širokého používání NOACs ukazuje, že data z reálné praxe (RWD) jsou vhodným doplněním randomizovaných klinických studií (RCT) a mají své výhody (léčená populace je homogennější a nevyřazují se z ní subpopulace, na které se RCT nezaměřovaly, sledování pacientů je většinou delší než v RCT, účinnost i bezpečnost se reportuje z aktuálních podmínek lékařských praxí a výsledky léčby zahrnují širší paletu parametrů), ale i svá omezení (pacienti léčení sledovaným lékem nejsou randomizováni, není možné na jejich podkladě určovat kauzalitu zaznamenaných jevů, existuje riziko vyšší chybovosti hodnocení a mimo jiné i možnost generalizovat výsledky takových analýz je omezenější). „Nicméně v kombinaci se závěry z klinických studií je možné data z reálné klinické praxe považovat za vhodný podklad pro činění informovaných terapeutických rozhodnutí,“ konstatuje A. Cohen a svá slova dokládá analýzou RWD pocházejících z pacientských databází v USA (Weycker D et al., Thromb Haemost 2018), která na velkém vzorku subjektů (n = 285 042) ukazuje soulad se zjištěními z RCT zařazujících osoby trpící VTE, a sice tím, že ve skupině léčené apixabanem (n = 17 878) jsou účinnostní i bezpečnostní parametry oproti stejně početné kontrolní kohortě s warfarinem obdobně příznivé a vysoce signifikantní, co se týká rekurence VTE i výskytu velkého, intrakraniálního i gastrointestinálního krvácení.

Predikce bez křišťálové koule

Dlouhodobou léčbu a profylaxi u osob s VTE je možné opřít o různé predikční modely hodnocení jejich rizika po vysazení antikoagulace (Vídeňský predikční model – VPM, pravidlo HERDOO2, skóre DASH apod.), které se však v praxi až tak často nevyužívají, přestože jsou dobře podloženy i ověřeny (například Eichinger S et al., Circulation 2010). Riziko rekurence VTE (a tedy i dlouhodobou antikoagulační léčbu) je však třeba dozajista brát v potaz, recidiva může být s časovým odstupem vyvolána traumaty nebo i dalšími chirurgickými zákroky na pacientově těle, provokována jinými rizikovými faktory (až u 10 % nemocných) nebo (a to ještě ve vyšší míře) i neidentifikovatelnými vlivy (Baglin T et al., Lancet 2003). Avšak i menší operační výkony a zranění (jakož i slabší nebo jen přechodné rizikové faktory rekurence VTE) jsou relevantní a není radno je podceňovat (Prins MH et al., Blood Adv 2018). Platné guidelines ESC ostatně doporučují delší antikoagulaci opírat o zhodnocení profilu benefit/riziko na individuální bázi a u pacientů s plicní embolií opětovně vyhodnotit vhodnost další antikoagulační léčby po 3 měsících – u nízkorizikové skupiny se může vysadit, u osob s vysokým rizikem (s rekurentní VTE, antifosfolidovým syndromem či malignitou) se její pokračování doporučuje a u pacientů ve středním riziku se má zvážit, v závislosti na závažnosti rizikových faktorů při první epizodě recidivy (Konstantinides SV et al., Eur Heart J 2020). „Samozřejmě do rozhodování o takové léčbě inkorporujeme i názor samotného pacienta, odrazí se to v jeho adherenci k léčbě,“ pronáší z obrazovek „účastníků“ kongresu A. Cohen a v závěru svého vystoupení zmiňuje i výsledky pokračovacího klinického hodnocení AMPLIFY-EXT (Agnelli G et al., N Engl J Med 2013), které potvrdilo již dříve zjištěné závěry o účinnosti a bezpečnosti použití NOACs u pacientů s VTE (zde u dvou dávek apixabanu – 5 mg 2× denně a 2,5 mg 2× denně versus placebo): obě dávky signifikantně redukovaly rekurenci a mortalitu a oproti placebu po nich nebyl zaznamenán častější výskyt velkých krvácení (bez statistické významnosti).

(red)