Antikoagulační management fibrilace síní v proudu času

„Evropské guidelines pro management fibrilace síní jdou již nějaký čas svojí vlastní cestou – poslední společná doporučení americké a evropské kardiologické společnosti v této oblasti pocházejí z roku 2006,“ připomíná kolegům v úvodu své přednášky J. Steffel a připomíná i další přelomový rok – 2009 – kdy byla publikována první studie přímého perorálního antikoagulancia (NOAC) a také rok následující, kdy byla poprvé v materiálu Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro osoby s fibrilací síní (FS) doporučena dlouhodobá terapie perorálním antikoagulanciem – antagonistou vitaminu K (Camm AJ et al., Eur Heart J 2010). Někomu to bude připadat až překvapivé, ale v onom roce bylo v guidelines ESC také poprvé doporučeno využívání skóre CHA₂DS₂-VASc (a také skóre HAS-BLED) pro rizikovou stratifikaci pacientů s FS a směřování jejich antitrombotické léčby. „V té době se ještě v doporučeních objevovala kyselina acetylsalicylová, ale již tehdy jsme cítili, že bude nutno přikročit k jejich aktualizaci, neboť již byl na trhu dabigatran a očekávalo se zveřejnění dalších studií s přímými perorálními antikoagulancii – AVERROES, ARISTOTLE, ROCKET-AF a ENGAGE-AF,“ vzpomíná před webkamerou na tvorbu a aktualizaci guidelines okolo roku 2011 J. Steffel. Doporučení byla aktualizována hned o rok později (Camm AJ et al., Eur Heart J 2012) a poprvé začala rozlišovat mezi valvulární a nevalvulární (NVAF) fibrilací síní. Pro indikaci léčby pomocí perorálního antikoagulancia již byl zaveden parametr skóre CHA₂DS₂-VASc. Přitom NOACs (tehdy registrované dabigatran, rivaroxaban a apixaban) byla ještě (u osob bez kontraindikací a se skórem CHA₂DS₂-VASc ≥ 2) postavena na roveň warfarinu (I A). Zajímavé je, že tou dobou již obdobné kanadské guidelines NOACs před warfarinem upřednostňovaly (Skanes AC et al., Can J Cardiol 2012).

Konečně záplava nových dat…

Vzhledem k „novosti“ NOACs a omezenému množství (především praktických) poznatků ještě v roce 2013 i praktická příručka (Practical Guide) Evropské společnosti pro srdeční rytmus (EHRA) zmiňovala NOACs vedle podávání antagonistů vitaminu K (VKA) jen jako alternativu (Heidbuchel H et al., Europace 2013). „V roce 2014 byly konečně k dispozici údaje z registračních studií čtyř přímých perorálních antikoagulancií a také jejich souhrnná metaanalýza,“ říká J. Steffel a má na mysli práci kolektivu Ruff CT et al. (Lancet 2014). „A z těchto dat bylo na podkladě zásad pro medicínu založenou na důkazech jasné, že k přímým perorálním antikoagulanciím se u nemocných s fibrilací síní bude přistupovat jako k plnohodnotné terapii, a ne jen jako k alternativě dosavadní léčby. Analýza sdružených dat všech čtyř těchto léčiv v nejvyšší dávce ukázala oproti warfarinu vysoce signifikantní dodatečný benefit – 19% snížení relativního rizika cévních mozkových příhod a systémové embolizace. A také značné snížení výskytu velkých krvácení, byť bez statistické významnosti, což však mohlo být dáno poměrně vysokou heterogenitou hodnocených dat, neboť edoxaban a apixaban zde například v tomto parametru vykazovaly oproti warfarinu superioritu se statistickou signifikancí,“ vysvětluje sledujícím kolegům u počítačů a mobilních zařízení ve všech koutech světa J. Steffel. Americké společnosti (AHA/ACC/HRS) již tou dobou své guidelines aktualizovaly a apixaban, dabigatran a rivaroxaban doporučovaly (I B) vedle warfarinu u osob s nevalvulární FS a předchozí cévní mozkovou příhodou (CMP), tranzitorní ischemickou atakou (TIA) či skórem CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (January CT et al., J Am Coll Cardiol 2014).

Pojďme na to prakticky

V materiálu Practical Guide EHRA z roku 2015 již došlo ve světle dostupných informací o NOACs ke zpřesnění doporučení pro jejich používání u osob s „nevalvulární“ FS (a pro tyto účely také ke zpřesnění definice NVAF). „V něm se – i přes přetrvávající deficit prospektivních dat – kromě osob s fibrilací síní s mechanickou chlopenní náhradou či středně závažnou až těžkou mitrální stenózou, u nichž je léčba přímými perorálními antikoagulancii kontraindikována, již umožňovalo použití těchto léků i u nemocných se středně závažným až těžkým postižením srdečních chlopní, těžkou aortální stenózou, korekcí mitrální chlopně, katetrizačně zavedenou aortální chlopní metodou TAVI či s hypertrofickou kardiomyopatií,“ připomíná vývoj odborných názorů a doporučení J. Steffel.

A konečně v roce 2016 bylo preferenční použití NOACs oproti VKA u pacientů s FS (a to i těch antikoagulovaných iniciálně) zapracováno s nejvyšší silou doporučení (I A) i do evropských guidelines (Kirchhof P et al., Eur Heart J 2016). A s ním také přísné doporučení (III A) nepoužívat v prevenci CMP kyselinu acetylsalicylovou. Jak doslova sděluje přednášející: „Nestojí v nich, že bychom použití této látky již u těchto nemocných neměli zvažovat, ale že ji striktně nemáme používat.“ Jak mimo jiné říká, toto doporučení je samozřejmě dobře podloženo také výsledky studie AVERROES, v níž NOAC apixaban vykázal v prevenci iktů oproti kyselině acetylsalicylové silnou superioritu bez rizika zvýšení frekvence velkých krvácení. V těchto doporučeních bylo pochopitelně zakotveno také mnoho dalších změn v terapii FS a prevenci souvisejících komplikací (jako je například redukce doby podávání kyseliny acetylsalicylové v rámci triple terapie u rizikových pacientů po perkutánní koronární intervenci), přednášející však do svého sdělení vybírá několik málo z nich – jako například úpravu v managementu krvácení (mírného, středně silného a těžkého) u antikoagulovaných nemocných.

Co se týká preference NOACs vůči VKA v prevenci CMP u osob s FS, Practical Guide EHRA z roku 2018 poté poměrně důsledně tato doporučení kopíroval. Ovšem J. Steffel upozorňuje na evoluční krok guidelines organizací AHA/ACC/HRS z následujícího roku: „Naši američtí kolegové šli ještě o malý krůček dále než my v Evropě – silně doporučují preferovat přímá perorální antikoagulancia u všech osob, které jsou vhodné pro jejich užívání a u nichž nejsou kontraindikována, a tedy i pro ty doposud léčené warfarinem.“ Zajímavé dle autora sdělení je i to, že do guidelines těchto společností v USA byly v roce 2019 zahrnuty i výsledky analýz nerandomizovaných studií („dat z reálné praxe“), které podporují zjištění z randomizovaných klinických hodnocení NOACs (což je dle J. Steffela vůbec nejdůležitější).

S dalšími (aktuálně platnými) guidelines pro management FS (2020) se samozřejmě dále vyvíjí interpretace dat, odborné názory i doporučení autorit (psali jsme o nich ostatně na našem portálu podrobněji hned po jejich zveřejnění). A jak říká s odkazem na ně (Hindricks G et al., Eur Heart J 2021) J. Steffel v závěru svého sdělení: „Nejde jen o úpravu a změny farmakoterapie, již v roce 2016 guidelines apelovaly na lékaře, aby se věnovali prevenci iktů i nad rámec antikoagulační léčby a normalizace srdečního rytmu – je třeba vnímat organismus pacienta jako celek a ovlivňovat více faktorů. Jen tak bude možné nemocným poskytovat skutečnou integrální léčbu a dopřát jim komplexní benefity moderní medicíny.“

(red)