Antitrombotická léčba po chlopenních intervencích – dočkáme se změny?

Počty provedených katetrizačních intervencí na věnčitých tepnách zhruba 20 let stagnují okolo 22 000 výkonů ročně, avšak počty katetrizačních strukturálních intervencí po tuto dobu neustále rostou. A rostou poměrně strmě – v Evropě (Tamburino C et al., CIT 2018) i Americe (Carrol JD et al., J Am Coll Cardiol 2020). Za oceánem roste také počet realizujících center, klesá mortalita při/po těchto výkonech a lékaři jsou schopni stále častěji intervenovat i u více rizikovějších pacientů. Vývoj v této oblasti tedy probíhá, nicméně z platných guidelines ESC (Baumgartner H et al., Eur Heart J 2017;38:2739-2791) by se mohlo zdát, že příliš kvalitních dat a důkazů o používání antikoagulační monoterapie (IIb C) či duální léčby (IIa C) po katetrizační implantaci aortální chlopně (TAVI) k dispozici není (a též všechny chirurgické bioprotézy mají kvalitu důkazů C). Duální antiagregační terapii guidelines doporučují pro prvních 3–6 měsíců a monoterapii pouze v případě vysokého rizika krvácení (a perorální antikoagulaci u pacientů, kteří ji potřebují z jiného důvodu).

Novější data jsou

Od roku 2017 již bylo publikováno několik závěrů klinických hodnocení – například studie POPULAR-TAVI zahrnovala větev, v níž srovnávala duální antiagregaci s monoterapií kyselinou acetylsalicylovou (ASA), přičemž duální léčba vedla k výraznému zvýšení krvácení, aniž by bylo kompenzováno jakýmkoliv snížením ischemických endpointů (Brouwer J et al., N Engl J Med 2020). Z toho jasně plyne, že tito pacienti by měli být léčeni monoterapií ASA spíše než duální antiagregací. A druhá hodnocená větev této studie (kohorta B) se věnovala pacientům, kteří měli nějakou jinou indikaci k antikoagulaci (nejčastěji typicky šlo o fibrilaci síní – FS), a v ní se řešila otázka, zda se má k této antikoagulaci přidávat klopidogrel (tzn. opět duální terapie vs. monoterapie perorálním antikoagulanciem). Z prezentovaného kompozitního endpointu (zahrnujícího nemocné s krvácením i s ischemickými komplikacemi) je vidět poměrně dramatický rozdíl – zhruba o třetinu větší výskyt těchto stavů při duální terapii oproti samotné perorální antikoagulaci (Nijenhuis JV et al., N Engl J Med 2020).

Další z relevantních studií, GALILEO (Dangas GD et al., N Engl J Med 2020), se věnovala ještě hlubší problematice, a sice pacientům, kteří nemají samostatnou indikaci k antikoagulaci, a přesto jim bylo podáváno přímé perorální antikoagulans (DOAC) rivaroxaban. Hodnocena byla dlouhodobá léčba pomocí DOAC s přidáním ASA na 3 měsíce vs. dlouhodobé podávání ASA s přídavkem klopidogrelu na 3 měsíce. Vedlo dlouhodobé podávání DOAC k nižšímu výskytu trombóz protéz? Zjistilo se, že nikoliv – výsledky byly přesně opačné. Úmrtí z jakékoliv příčiny bylo ve skupině s rivaroxabanem oproti druhé větvi statisticky významně vyšší.

I v návaznosti na tato zjištění vyšel v březnu 2021 společný dokument Pracovní skupiny pro trombózu ESC a Evropské asociace pro perkutánní kardiovaskulární intervence (EAPCI), který deklaroval shodu na schématu, jež situaci velmi zjednodušuje – pacienti, kteří mají indikaci k antikoagulaci, by měli v antikoagulační léčbě pokračovat (kromě případů, kdy nedávno absolvovali stenting a měli by tak před antikoagulační monoterapií absolvovat určité několikaměsíční přechodné období s duální terapií). Druhá popisovaná skupina (pacienti bez indikace k antikoagulaci – tedy bez FS) má pokračovat v monoterapii (typicky ASA nebo klopidogrel) a duální antiagregační léčba jim má být podávána pouze v případě, že jim byl v posledních třech měsících implantován koronární stent (Ten Berg J et al., Eur Heart J 2021).

Američané i Němci ve shodě

O pár týdnů dříve publikovala Americká kardiologická společnosti (ACC) expertní analýzu (O’Leary JM et al., J Am Coll Cardiol 2021) se stejnou myšlenkou (aktualizovat doporučené postupy v této oblasti), v níž severoameričtí kolegové shrnují problematiku ještě jednodušeji – antiagregační monoterapie samotná je dostačující pro většinu pacientů po TAVI (80–90 %), antikoagulovat se mají jen ti s indikací k antikoagulační léčbě a duální antiagregační terapie se má poskytovat pouze jedincům po recentní perkutánní koronární intervenci (PCI).

Co se zákroků na mitrální chlopni týká, ani zde současná doporučení ESC neobsahují žádné jasné doporučení, jak postupovat po aplikaci mitrální svorky. Nicméně kardiochirurgové operují mitrální chlopeň dlouhá desetiletí – vskutku nejsou v této oblasti průkazná data? Doporučené postupy (Amaki M et al., Circ J 2018) přitom jasně říkají, že po chirurgické plastice či implantaci bioprotézy do mitrální pozice mají být pacienti léčeni antikoagulací po dobu 3 měsíců (během reparace endotelu poškozeného při výkonu, endotelizace svorky a nejkritičtějšího období, co se týká možných pooperačních komplikací). Po implantaci MitraClipu totižto dochází k náhlé změně hemodynamiky s často nízkým středním mitrálním gradientem a po výkonu hrozí i cévní mozková příhoda – CMP (do 30 dnů u 0,7–2,6 % operovaných). V této souvislosti pěkné výsledky (0 % CMP do 30 dní u 157 poprocedurálně perorálně antikoagulovaných pacientů i bez indikace k antikoagulační léčbě) prezentovali na nerandomizovaných datech odborníci z kardiologické kliniky Univerzitní nemocnice v německém Heidelbergu (Geis N et al., Acta Cardiol 2020).

Jistě i nadále můžeme očekávat další a další poznatky o přínosech antikoagulační a antitrombotické léčby po TAVI i vývoj doporučení.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během virtuálního XXIX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti přednesl:
doc. MUDr. Viktor Kočka, Ph.D., FESC
Kardiocentrum FNKV a 3. LF UK v Praze