Česká stopa v časném managementu léčby fibrilace síní

Fibrilace síní (FS) vskutku není benigní arytmie, jak ostatně J. Kautzner vysvětloval zdravotníkům ve svém příspěvku již v rámci X. kongresu praktických lékařů a sester (Abstrakta Medicína pro praxi, Solen 2013). „Tato porucha srdečního rytmu je totiž spojena s řadou komplikací i vyšší mortalitou, výrazně zvyšuje riziko tromboembolické mozkové příhody a zvyšuje také riziko hospitalizací z různých příčin. Mimo to zhoršuje i kvalitu života nemocných, často vede k srdečnímu selhání a také je spojena s kognitivní dysfunkcí,“ připomíná s odkazem na známá data (Hindricks G et al., Eur Heart J 2021). Pacienti s FS mají také vyšší riziko vzniku mimonemocniční zástavy oběhu (Waldmann V et al., Circulation Research 2020).

Fibrilace síní totiž není jen arytmie

„Fibrilace síní není pouhou arytmií,“ vysvětluje dále J. Kautzner s odkazem na přehled problematiky v předchozích doporučeních Evropské kardiologické společnosti (Kirchhof P et al., Eur Heart J 2016) a pokračuje detailněji: „U většiny pacientů totiž jde často o první známku přítomnosti určitých onemocnění nebo rizikových faktorů a jejich vzájemného působení na síňovou svalovinu. Výsledkem je postupný rozvoj myokardiálního substrátu, který má různou povahu – ať již charakteru fibrózy nebo remodelace cév či spolupůsobení přítomných tukových či zánětlivých buněk, a podobně. To vše na jedné straně zvyšuje riziko vzniku arytmie i jejího udržení a na druhou stranu se zvyšuje i riziko srážení krve bez ohledu na to, zda je či není aktuálně fibrilace síní přítomna. Záchyt fibrilace síní by proto měl vždy vést k podrobnému vyšetření nemocného a k pátrání po všech známých rizikových faktorech a onemocněních.“

Zlepšuje léčba FS prognózu pacienta? Takovou řečnickou otázku si J. Kautzner pokládá v další části svého kongresového sdělení a v odpovědi na ni cituje data z metaanalýzy dříve realizovaných studií, které nezjistily žádný rozdíl mezi prognózou nemocných léčených strategií kontroly rytmu nebo kontroly frekvence (Caldeira D et al., Arch Cardiovasc Dis 2012). Nicméně rozvoj nových léčebných metod (nové léky, katetrizační ablace) vrátil do hry hypotézu hovořící o tom, zda by časná a komplexní léčba či snaha o udržení sinusového rytmu prognózu pacientů přeci jen nemohla zlepšit. J. Kautzner komentuje: „Jednou z časných léčebných metod je například kardioverze a oproti době vzniku minulých doporučení se díky novým antikoagulanciím zjednodušila příprava k tomuto výkonu. Tyto moderní léky jsou prokazatelně ekvivalentní k podání nízkomolekulárního heparinu nebo antagonistů vitaminu K.“ Má na mysli mimo jiné randomizovanou studii EMANATE s apixabanem (Ezekowitz MD et al., Eur Heart J 2018), v níž u osob s časně vzniklou FS (≤ 48 hodin) nebyl oproti heparinu/warfarinu po kardioverzi zachycen nijak signifikantní rozdíl ve výskytu mozkových příhod ani závažného krvácení (a byla prokázána i non-inferiorita apixabanu, co se týká výskytu klinicky relevantních nezávažných krvácení).

Nová data ukázala, že časná léčba fibrilace síní zlepšuje prognózu

„Z poslední doby máme k dispozici údaje ze studie EAST-AFNET 4, které se zúčastnilo i naše zdravotnické zařízení a některá další satelitní centra a která si vzala za cíl sledovat, zda časná léčba fibrilace síní, trvající méně než jeden rok, bude mít lepší výsledky než obvyklá péče, která většinou spočívá v antikoagulaci a kontrole tepové frekvence,“ ukazuje design a výsledky klinického hodnocení J. Kautzner na obrazovce (i s citací zdroje Kirchhof P et al., Eur Heart J 2020). Bylo do něj randomizováno přes 2 700 poměrně rizikových pacientů (skóre CHA₂DS₂–VASc ≥ 2) z 11 zemí, užívajících různá antiarytmika (přičemž katetrizační ablaci absolvovalo méně než 10 % subjektů a po dvou letech méně než 20 %). „Ve výsledcích vidíme, že časná léčba vedla k nižšímu výskytu jevů z kombinovaného endpointu, z nichž nejvýznamnějšími byla kardiovaskulární mortalita a výskyt mozkových příhod. A co je též velmi důležité – křivky incidence sledované patologie při běžné léčbě a po časné kontrole rytmu se rozdělily velmi brzy po začátku hodnocení,“ podotýká J. Kautzner a doplňuje, že po další publikaci následných analýz (Willems S et al., Eur Heart J 2022) se ukázalo, že totéž platí i u asymptomatických osob s FS. „Takže pacient vůbec nemusí vědět, že má fibrilaci síní, a může mít z takové časné léčby benefit také. A zajímavé je i to, že stejná symptomatická úleva byla zaznamenána nejen u subjektů s kontrolou rytmu, ale také s kontrolou frekvence,“ říká o této studii s českou stopou.

Další řečnická otázka J. Kautznera: „Je tedy třeba po asymptomatické fibrilaci síní pátrat?“ A další rychlá odpověď: „Určitě ano!“ A jak dále přenášející říká: „Máme k tomu celou řadu možností – od asi méně často využívaného oportunního screeningu kupříkladu palpační kontrolou pulzu při návštěvě pacienta k systematickému screeningu – a to zaměřenému na celou populaci nebo proaktivně a efektivněji cílenému na osoby s vyšším předpokládaným rizikem vzniku fibrilace síní.“ Více informací o provádění, výtěžnosti a preferencích u screeningu FS je možné nalézt v publikaci autorů Hobbs FDR et al. (Health Technol Assess 2005) nebo u vědeckého konsorcia AF-SCREEN (Freedman B et al., Circulation 2017). „S pátráním po epizodách fibrilace síní může zdravotníkům napomoci i nositelná elektronika pacientů, nyní již navíc schválená autoritami a ověřená v praxi – ve studii Apple Heart Study byl monitorem elektrické aktivity srdce potvrzen záchyt fibrilace síní pomocí chytrých hodinek v úrovni 34 %,“ kvituje J. Kautzner výsledky týmu Perez MV et al. (N Engl J Med 2019).

I česká centra se účastní posouvání hranic poznání

Důležité je zdůraznit, že probíhá rychlý vývoj i v oblasti katetrizační léčby FS – J. Kautzner v závěru svého sdělení zmiňuje revoluční metodu léčby FS pomocí tzv. ireverzibilní elektroporace neboli ablace pulzním polem. Důležité je zmínit, že dva systémy, z nichž jeden je již komerčně dostupný, byly vyvíjeny s významným přispěním dvou největších českých center – Nemocnice Na Homolce a IKEM. J. Kautzner vidí budoucí dopad této metody na časnou léčbu FS optimisticky. Elektroporace je totiž mnohem rychlejší než použití radiofrekvenčního proudu nebo kryoablace a zároveň výrazně bezpečnější. To dovolí indikovat výkon mnohem většímu počtu pacientů a provádět ho v režimu jednodenní hospitalizace. Ve shrnutí přednášky J. Kautzner znovu připomíná: „Fibrilace síní je spojena s vyšší mortalitou a řadou komplikací pro pacienty. Nová data ukazují, že časná léčba této arytmie u nich dokáže zlepšit nejen kvalitu života, ale také jejich prognózu. K dispozici jsou nyní vysoce účinné ablační metody a nové technologie se prosazují i v oblasti screeningu. Monitorování nemocných s fibrilací síní – včetně těch asymptomatických – by se tedy mělo intenzifikovat.“

(red)