Co mohou mít společného ARISTOPHANES, J. W. Goethe a Švédsko?

Během virtuálního kongresu ESC 2020 byly na základě provedených observačních studií prezentovány i analýzy pětiletých dat, zachycující vliv léčby perorálními antikoagulancii na výskyt cévních mozkových příhod (CMP) a krvácení u nemocných s fibrilací síní (FS). Má prosazující se a upřednostňované používání přímých perorálních antikoagulancií (NOACs) nějaký vliv? Pozitivní?

Randomizované vs. observační studie

Výsledky randomizovaných a observačních hodnocení rozhodně nestojí proti sobě, naopak – vhodně se doplňují a mohou postihnout těsně související fenomény i volnější souvislosti léčby (a pochopitelně případně i prevence).

Pozitivní výsledky účinnosti a bezpečnosti léčby NOACs oproti antagonistům vitaminu K přinesla již proslulá metaanalýza randomizovaných klinických studií (Ruff CT et al., Lancet 2014), ukazující 19% (a vysoce statisticky významné) snížení relativního rizika výskytu CMP/systémového embolismu (SE) při léčbě (čtyřmi) NOACs vs. warfarinem. Redukce rizika v bezpečnostním endpointu (výskyt velkých krvácení) sice nebyla statisticky signifikantní, avšak zřetelná (a nejvýraznější u apixabanu a edoxabanu).

Observační studie vyhodnocující data z reálné praxe mají své výhody (relativně levná realizace, zahrnutí velkých a heterogenních populací, širší zacílení, získání výsledků o účinnosti a bezpečnosti léků při běžném používání) i limitace (bez randomizace subjektů, možné větší odchylky ve výsledcích, potenciálně vyšší chybovost záznamů, nemožnost stanovení kauzality zjištěných jevů).

Řecký filozof v USA a 4 miliony Němců

Vůbec největší realizovanou observační studií účinnosti a bezpečnosti NOAC apixabanu byla studie ARISTOPHANES (realizovaná ve Spojených státech amerických), která z dat více než 180 milionů klientů systému Medicare a čtyř komerčních zdravotních pojišťoven (zahrnujících přibližně 56 % populace USA) zařadila 434 046 subjektů s alespoň 1× předepsaným (a z lékárny vyzvednutým) warfarinem, rivaroxabanem, dabigatranem či apixabanem (a splňujících zařazovací a vyřazovací kritéria). Potvrdila zjištění dříve realizovaných randomizovaných klinických hodnocení s NOACs – zaznamenala u jimi léčených pacientů 46% snížení rizika CMP/SE oproti warfarinu (z CMP nejvýrazněji u hemoragických iktů). Podobně tomu bylo u rizika velkých krvácení – oproti warfarinu bylo po NOACs zaznamenáno snížení rizika v úrovni 40 % (intrakraniálních, gastrointestinálních i jiných krvácení). Data byla konzistentní pro všechny věkové skupiny léčených osob. Apixaban vykazoval oproti warfarinu signifikantně lepší výsledky snížení poměru rizika (HR) v účinnostních a bezpečnostních parametrech i u křehkých pacientů (starších 65 let) a také obézních osob (Lip GYH et al., J Intern Med 2020).

V Německu odhadují, že kvůli doposud ještě existujícímu podléčování perorálními antikoagulancii v rámci prevence CMP dojde každý rok až k několika tisícům preventabilních iktů. Tým vědců z Berlína, Mnichova a frankfurtské Goethovy univerzity (Hohnloser SH et al., Clin Res Cardiol 2019) provedl observační studii, pomocí níž zhodnotil změny ve výsledcích antikoagulační léčby, k nimž došlo u pacientů s FS po širším zavedení NOACs do terapie a prevence, právě se zřetelem na výskyt CMP a krvácení u takto léčených osob. Byla provedena analýza preskripce v databázi 4 milionů německých zdravotních pojištěnců z období let 2011–2016, v níž bylo nalezeno 601 261 osob s FS. V tomto časovém rozmezí byl zjištěn nárůst preskripce perorálních antikoagulancií ze 42 na 61 % především z důvodu častějšího podání NOACs. Nicméně bylo v této pacientské populaci opět zaznamenáno určité podléčení, dokonce i u rizikových nemocných. Přesto díky častějšímu předepisování antikoagulancií došlo ve sledovaném období k 24% snížení incidence iktů, a to převážně ischemických. Riziko velkých krvácení přitom zůstalo nezměněno. Potěšitelné je, že v těchto analyzovaných kohortách byl zaznamenán kontinuální pokles podílu pacientů bez podané antikoagulace (v 5letém horizontu z cca 55 % na 35 %) i žádoucí opouštění podávání kyseliny acetylsalicylové u osob s FS a příklon preskribujících německých lékařů k NOACs. Podobné trendy koneckonců zaznamenala i analýza dat prospektivního registru preskripce pacientů s FS (GARFIELD-AF) z 1 215 pracovišť ve 35 zemích světa (Bassand J-P et al., Future Cardiol 2021).

Mráz pro CMP přichází ze Stockholmu

Podobně i observační studie pětiletých dat (2012–2017), získaných ve Švédsku od pacientů s FS žijících nebo hospitalizovaných ve Stockholmském kraji (Stockholms län), publikovaná týmem Forslund T et al. (Stroke 2018) zjistila, že narůstající používání perorálních antikoagulancií přispělo k výraznému snížení výskytu ischemických CMP, a to bez toho, aby se zvýšil podíl krvácení. K největší redukci krvácení přitom došlo u nejrizikovějších (starších) osob.

Všechny tyto poznatky jsou silnou oporou pro další uplatňování příslušných doporučení v primární i sekundární prevenci CMP u nemocných s FS.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během virtuálního kongresu Evropské kardiologické společnosti ESC 2020 přednesl:
Prof. Dr. Stefan H. Hohnloser, FACC, FESC, FHRS
Goethe-Universität Frankfurt am Main, Německo