Co ukazují data registru RIETE o rizicích a antikoagulaci osob s COVID-19?

V prvních měsících roku 2020 byly španělské (podobně jako i ostatní evropské) nemocnice zaplaveny pacienty s těžkými pneumoniemi vyvolanými koronavirem nového typu (SARS-CoV-2), u nichž koagulační testy (například na základě vyšetření D-dimerů) prokazovaly silné abnormality krevní srážlivosti, a také s vysokou incidencí žilního tromboembolismu. Lékaři byli z této situace samozřejmě znepokojeni a zajímalo je, jak by se dalo těmto případům předcházet a také jak tyto nemocné správně léčit. Byl zahájen výzkum této specifické problematiky, designovány klinické studie a odborníci se samozřejmě též obraceli k datům registru RIETE, zda by jejich analýza mohla pomoci tuto oblast zmapovat a naznačit, jak dále postupovat.

Síla profylaxe

Díky existující síti zdravotnických zařízení, která do zmíněného registru svými údaji od počátku pandemie přispívala, se podařilo ustavit databázi zájmových případů, z níž bylo zjištěno, že z 1 306 pacientů hospitalizovaných ve 12 zapojených nemocnicích s onemocněním COVID-19 a zvýšenými hladinami D-dimerů, byla u 24 % diagnostikována plicní embolie (PE) a u 20 % hluboká žilní trombóza (DVT). Byla též provedena univariační a multivariační analýza, která ukázala, že nezávislým prediktorem VTE u osob s COVID-19 je hladina D-dimerů > 20× vyšší než horní limit normy (Weinberg I et al., Thrombosis Update 2021). Do další databáze byly následně ve 32 nemocnicích konsekutivně zařazovány případy hospitalizovaných s COVID-19 a užívající tromboprofylaktická léčiva ve středních a vysokých dávkách (n = 1 965). Z ní se zjistilo, že u 5,7 % z těchto pacientů došlo k velkému krvácení a u 6,7 % k jiné než velké (avšak klinicky významné) hemoragii (CRNMB), a také to, že nezávislým prediktorem závažného krvácení je pobyt pacienta na jednotce intenzivní péče, hladina D-dimerů > 10× vyšší než horní limit normy, ferritinu > 500 ng/ml a tromboprofylaxe podávaná v terapeutických dávkách (Demelo-Rodriguez P et al., J Thromb Haemost 2021). Validace skóre, využívajícího tyto čtyři predikční faktory, ukázala, že pacienty je možné na jejich základě rozřadit do skupiny s nízkým, středním a vysokým rizikem velkých a fatálních krvácení (Demelo-Rodriguez P et al., Viruses 2021). Další klinická hodnocení by na tomto podkladě mohla určit, jaké optimální dávkování tromboprofylaktických léčiv by u těchto nemocných mohlo účinně zamezovat VTE a kterým pacientům je možné podávat jejich terapeutické dávky. Nechme se překvapit!

Léčba a vakcinace

Další nerandomizovanou analýzou dat (pacientů s akutní PE a pozitivních na COVID-19) bylo zjištěno, že osobám, které se z této infekce s PE zotavují ve zdravotnických zařízeních, hrozí vyšší riziko velkých krvácení (HR = 6,8) a úmrtí (HR = 2,2) než jedincům nehospitalizovaným (Buso G et al., Semin Thromb Hemost 2021). Na volně přístupné stránce www.rieteregistry.com je nyní možné též nalézt (a aktivovat) filtr, který z pacientských dat registru vybere údaje o (cca 2 100) osobách pozitivních na COVID-19, u nichž se vyskytlo velké krvácení (3,5 %) a rekurence VTE během 90 dní antikoagulační léčby (0,56 %). Je tedy přinejmenším vidět, že těmto nemocným během prvních 3 měsíců antikoagulační terapie hrozí více krvácení než rekurence VTE.

A co se výskytu VTE u osob vakcinovaných proti viru SARS-CoV-2 (do 30 dní od očkování) týká, tým RIETE publikoval analýzu (Bikdeli B et al., Viruses 2022), z níž vyplývá, že závažné reakce (včetně VTE) jsou častější po vakcíně vyrobené společností AstraZeneca na bázi adenovirového vektoru (17,9 % výskyt vícečetné VTE) – u mRNA vakcín byl výskyt vícečetné VTE v úrovni 1,7 % (a podobně byl u očkovací látky Vaxzevria i vyšší výskyt cerebrální žilní sinusové trombózy: 10,7 % vs. 2,7 % u mRNA vakcín). Též mortalita byla u oxfordské vakcíny vyšší (14,3 % vs. 1,4 % u mRNA), stejně jako výskyt trombocytopenie (40,7 % vs. 13,5 %) i velkých krvácení (10,7 % vs. 0 %).

Registry tedy rozhodně mohou přinášet cenné údaje o různých (až tisících) pacientských parametrech v pandemických i nepandemických dobách. Odborníci a výzkumníci jsou srdečně zváni k jejich stažení a dalším hloubkovým analýzám.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během 47. angiologických dnů s mezinárodní účastí v Praze přednesl:
Prof. Manuel Monreal, MD, PhD
Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Španělsko