D-dimery v klinické praxi

Lze stanovení hladiny D-dimeru považovat za nezbytnost u každého pacienta s podezřením na tromboembolismus? Je nutností provádět zobrazovací vyšetření v případě, že je u nemocného zjištěna vyšší hladina, nebo je možno s ohledem na anamnézu vyšetření neindikovat? Praktický návod, jak k této komplexní problematice přistupovat, by jistě docenil každý lékař.

D-dimer představuje rozpadový produkt stabilizovaného fibrinu. Stabilizovaný fibrin vzniká štěpením fibrinogenu trombinem a následným zpevněním sítě aktivovaných fibrinů pomocí faktoru XIIIa kovalentními vazbami. Na degradaci koagula se podílí plazmin, který z vytvořené sítě štěpí E-fragmenty, D-fragmenty a D-dimery.

Metody stanovení

D-dimery jsou detekovány imunotesty pomocí monoklonálních protilátek specifických pro zesíťovanou doménu D-dimeru ve fibrinogenu. Komerčně dostupné testy zahrnují latexovou aglutinaci, imunoturbidimetrii a enzymatický imunosorbentní test (ELISA), avšak jednotlivé testy nejsou navzájem komparabilní a snahy o standardizaci výsledků nebyly dosud úspěšné.

V praxi nejčastěji používanými metodami jsou latexová imunoturbidimetrie nebo enzyme-linked immunofluorescence assay (ELFA), vhodné i v případě akutních stavů. Všechny používané techniky (ELISA, ELFA i latexová imunoturbidimetrie) vykazují vysokou senzitivitu, avšak na úkor nízké specificity. Tato skutečnost vede k velkému množství „nadbytečných“ ultrazvukových vyšetření (US) či CT angiografií (CTA). Negativní prediktivní hodnota testů – vyloučení přítomnosti hluboké žilní trombózy (DVT) / plicní embolie (PE) – je vysoká, avšak pozitivní prediktivní hodnota je naopak nízká.

Co zvyšuje hladiny D-dimeru?

Velké množství „zbytečných“ US a CTA je prováděno proto, že hladinu D-dimeru zvyšuje nejen přítomnost PE či DVT, ale i zvýšení jeho prekurzoru – fibrinogenu, který plní v organismu mnoho zásadních funkcí. Nejznámější je jeho role v hemokoagulaci a fibrinolýze. Zároveň tato molekula slouží při vzájemné interakci buněk a pojivové tkáně v průběhu hojení ran a procesu neoplazie. Fibrinogen reaguje s fibronektinem, heparinem nebo s endoteliálními kadheriny, čímž podporuje tvorbu kapilár a angiogenezi. Stejně tak interaguje s imunitními buňkami, které stimuluje v průběhu zánětlivé reakce. Z toho vyplývá, že existují stavy vedoucí k trvalému zvýšení hladiny D-dimeru. Jedná se například o věk vyšší než 70 let, cévní aneuryzmata, maligní nádory, vrozené cévní malformace, systémová onemocnění pojiva, jaterní cirhóza, či nefrotický syndrom a chronické renální selhání.

Dále jsou popsány stavy, které vedou k přechodnému zvýšení hladin D-dimerů. Patří mezi ně DVT, PE a tromboflebitida, ale také diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC), operace provedená v posledních 4 týdnech, traumata i větší hematomy, aortální disekce, přítomnost infekce či nádorového onemocnění v organismu, akutní stavy, jako je infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, nebo končetinová ischemie a další.

Mezi pacienty se vstupně zvýšenou hladinou D-dimeru (nad 5 000 μg/l) byla provedena retrospektivní studie, ze které vyplynulo, že tyto hodnoty byly častěji naměřeny u pacientů s onkologickým či infekčním onemocněním. Studie ukazuje, že zvýšená hladina D-dimeru nemusí vyloženě odrážet tromboembolismus (Schutte T. et al., Neth J Med 2016).

Co může pomoci, když D-dimer nestačí?

Pro případ použití D-dimeru je nutno znát přesnou anamnézu pacienta. K tomuto slouží Pre-Wellsovo skórování amnestických údajů popisující nebezpečí DVT. Zahrnuje stavy zvyšující riziko (například aktivní nádorové či infekční onemocnění, imobilizace, operace, edémy na končetinách) a klasifikuje pravděpodobnost postižení pacienta trombózou. V případě plicní embolie je možnost využít Ženevské skóre nebo Wellsova kritéria. Všechny tyto skórovací systémy rozdělují pacienty do tří skupin podle pravděpodobnosti DVT/PE – nepravděpodobná (LCP), pravděpodobná (ICP) a vysoce pravděpodobná (HCP).

D-dimery v praxi

Ideální praktický postup by tedy měl vypadat tak, že po zvážení klinického stavu je pacient zařazen do některé z rizikových skupin dle Pre-Wellsova (DVT), Wellsova kritéria či Ženevského skóre (PE). V případě pacienta ve skupině LCP se hladina D-dimeru nevyšetřuje a DUS (dopplerovská ultrasonografie)/CTA či VQ scan (ventilation-perfusion scan) se neprovádí. Má-li nemocný vysoce pravděpodobné riziko DVT/PE, jsou DUS/CTA či VQ (ventilačně-perfúzní) scan indikovány bez přechozího vyšetření D-dimeru. Jsou-li pacienti dle klinických skórovacích systémů zařazeni do ICP, je dobré vyšetření D-dimeru provést, avšak s přihlédnutím k možnosti zvýšeného výsledku vzhledem k ostatním okolnostem (těhotenství, dlouhodobá hospitalizace, probíhající infekce apod.). Pokud je některý z těchto faktorů přítomný, zůstává otázkou, zda vyšetření D-dimeru nevynechat a nepřistoupit rovnou k zobrazovacím metodám.

Existuje řada přechodných či trvalých faktorů, které zvyšují hladinu D-dimeru, čímž snižují jeho specificitu, a je nutno tyto faktory znát a počítat s nimi. Současné znalosti o D-dimerech doporučují nepřeceňovat jeho význam v diagnóze VTE. Stanovení nízké hladiny D-dimeru spolu se zařazením pacienta do LCP je uklidňující. Jeho stanovení u jedinců s anamnézou faktorů zvyšujících hladinu D-dimeru a nízkou klinickou pravděpodobností VTE může být zavádějící a může vést k nadbytečnému vyšetřování. Doporučováno je řídit se hodnotami přizpůsobenými věku pacienta.

Redakčně zpracováno z přednášky, kterou na 45. angiologických dnech s mezinárodní účastí v Praze přednesli:
MUDr. Jan Novák, MUDr. Ivo Hofírek
II. interní klinika LF MU a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno