Data o antikoagulaci? Ohlédněme se o pár let zpět…

Jak shrnuje v úvodu svého sdělení I. van Gelder, zatímco v evropských guidelines vydaných po realizaci první studie (RE-LY) s přímými perorálními antikoagulancii (DOACs) se ještě v chronické léčbě perorálními antikoagulancii doporučovaly antagonisty vitaminu K – VKA (Camm AJ et al., Eur Heart J 2010), po provedení dalších kontrolovaných randomizovaných klinických hodnocení s DOACs (mimo jiné ROCKET AF, ARISTOTLE a ENGAGE AF-TIMI 48) a jejich subanalýz se evidence o účinnosti a bezpečnosti těchto léčiv do novějších doporučených postupů pro management léčby osob s fibrilací síní již promítly silně. V následujících guidelines (Camm AJ et al., Eur Heart J 2012 i Heidbuchel H et al., Europace 2013) se již pro prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolizace u pacientů s (nevalvulární) FS doporučovala antikoagulace dobře kontrolovanou warfarinizací nebo na základě zvážení použití DOACs. Preferenčně DOACs v guidelines doporučovali u osob s fibrilací síní Kirchhof P et al. (Eur Heart J 2016). A „čerstvá“ doporučení (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020) upřednostňování DOACs před VKA v této indikaci ještě podtrhují. I. van Gelder k tomu říká: „Tato data názorně sumarizovala metaanalýza dat z randomizovaných studií DOACs z roku 2014, která demonstrovala, že warfarin nevykázal vůči přímým perorálním antikoagulanciím lepší výsledky ani v jedné z nich. Naopak – u dabigatranu a apixabanu byl v prevenci iktů a systémové embolizace prokázán statisticky průkazně lepší výsledek než u onoho VKA.“ A podotýká, že tato data nicméně není možné použít pro přímé srovnání jednotlivých DOACs a uvádí i autora a zdroj zmíněné publikované metaanalýzy: Ruff CT et al., Lancet 2014.

O vyvažování rizika embolizace a krvácení při léčbě

Jedním z podstatných aspektů antikoagulace pacienta s fibrilací síní je i hrozba závažného krvácení a management jeho léčby – i při analýze jeho výskytu Ruffova metaanalýza odhalila zásadní fakta: pouze rivaroxaban podávaný ve studii ROCKET AF v denní dávce 20 mg a apixaban v dávce 5 mg 2× denně v rámci studie ARISTOTLE prokázaly oproti warfarinu jasný benefit. I. van Gelder však zmiňuje i řadu analýz údajů z reálné praxe (RWD), které v poslední dekádě též doplnily podstatné poznatky o využití DOACs u nemocných s fibrilací síní (Yao X et al., JAMA 2016; Lip GYH et al., Stroke 2018; Van Ganse E et al., Stroke 2000) a podpořily tak úpravu doporučení nejrůznějších odborných společností po celém světě (Lip GYH et al., Chest 2018; Hindricks G et al., Eur Heart J 2020; Steffel J et al., Europace 2021). I analýzy evropských registrů ukazují, že s DOACs jsou lékaři na správné cestě k optimalizaci antikoagulační léčby: Forslund T et al. (Stroke 2018) zjistili výrazný narůst jejich používání mezi lety 2012 a 2017 – v prevenci cévní mozkové příhody přes 51 % švédských lékařů (n = 41 000) podalo antikoagulační léčbu (avšak tehdy jen 0,4 % DOACs) a 32 % antitrombotika, v roce 2017 se již na stranu antikoagulační léčby přiklonilo 73,8 % preskribujících (z toho DOACs volilo 34 %), přičemž s tím dozajista souvisí i fakt, že v tomto období došlo ve sledované kohortě k výraznému poklesu výskytu ischemických iktů (a to bez současné změny v podílu závažných krvácení). Podobné zlepšení poměru rizika k benefitům při léčbě (a narůstající trend antikoagulace pacientů bez ohledu na skóre CHA₂DS₂-VASc) bylo zaznamenáno v Německu v období mezi lety 2011 a 2016 (Hohnloser SH et al., Clin Cardiol Res 2019) – nárůst využívání antikoagulace v této indikaci činil téměř 20 % (a léky ze skupiny DOACs byly předepsány 32 % pacientů), opět s redukcí výskytu ischemických iktů a bez zvýšení podílu závažných krvácení. Jak shrnuje I. van Gelder: „Randomizované studie zahrnovaly přes 70 000 subjektů a též údaje z metaanalýz a analýz dat z reálné praxe jsou s nimi konzistentní – tyto moderní léky napomáhají zásadním způsobem transformovat a zkvalitňovat prevenci iktů u osob s fibrilací síní.“

„Nevysazovat antikoagulaci jen na podkladě rizika krvácení“

A to se již na obrazovkách odborníků sledujících tuto část kongresových sdělení objevuje prof. Renato Delascio Lopes, MD, MHS, PhD, z kardiologického oddělení Duke University Medical Center v USA (sám zkušený investigátor studií s DOACs), který se zaměřuje na jejich používání v dalších specifických situacích. Zmiňuje i další zjištění z předřečnicí již citované metaanalýzy kolektivu Ruff CT et al., Lancet 2014: „U přímých antikoagulancií v ní bylo oproti osobám s fibrilací síní, léčeným warfarinem, zjištěno 40% snížení relativního rizika výskytu velkých krvácení. I to ukazuje, o jak bezpečnou prevenci jde, jsou-li při ní přímá antikoagulancia upřednostněna.“ Jsou ještě rezervy v jejich používání? „Musíme si uvědomit, že antikoagulovaní pacienti jsou často polymorbidní a absolvují též různé léčebné procedury, včetně intervenčních. U těch jim samozřejmě může hrozit vyšší riziko krvácení.“ A zmiňuje dvouleté sledování 28 600 pacientů s fibrilací síní v rámci analýzy GARFIELD-AF (Bassand JP et al., PLoS One 2018), které u nich ukázalo 77% výskyt hypertenze, hypercholesterolemii u 41 % zařazených, diabetes mellitus u > 21 % a městnavé srdeční selhání, podobně jako onemocnění koronárních tepen u > 20 % z nich. „Ovšem při vysazení nebo podání zásadně potřebné antikoagulační léčby se nemůžeme omezovat jen na základě zjištění vyššího rizika krvácení u pacienta. Koneckonců i nové guidelines ESC nabádají lékaře, aby při prevenci iktů osob s fibrilací síní správně vnímali a postihovali modifikovatelné rizikové faktory nemocného,“ říká dále a zmiňuje konkrétně faktory spojené se zvýšeným krevním tlakem, souběžnou léčbou nesteroidními antiflogistiky či neúměrnou konzumací alkoholu. A obrací pozornost sledujících odborníků i na klíčové biomarkery krvácení, mezi nimi například GDP-15, který je dle jeho slov zásadním markerem stárnutí buněk a u osob s fibrilací síní silným prediktorem krvácení.

Kardioverze, ablace atd.

R. Lopes poté uvádí: „V analyzovaných podskupinách registračních studií s přímými perorálními antikoagulancii bylo zařazeno 2 460 osob s fibrilací síní, které absolvovaly kardioverzi, a v rámci dalších randomizovaných studií jich bylo přes 5 000. To umožnilo vyhodnotit jejich terapeutický efekt i bezpečnost této léčby i v těchto kohortách.“ A s odkazem na data autorů Renda G et al. (Am J Med 2016) konstatuje, že v porovnání s warfarinem prokázala DOACs svou účinnost i bezpečnost u této skupiny nemocných s fibrilací síní i během kardioverze. A zmiňuje též podrobnější prospektivní klinická hodnocení zaměřená na tuto problematiku (jako je například studie EMANATE s apixabanem – Ezekowitz MD et al., Eur Heart J 2018) – i jejich závěry podporují výše uvedená zjištění: oproti použití VKA či heparinu nebylo zaznamenáno žádné zvýšení rizika krvácení a ani v účinnostních endpointech nebyly vůči kontrolním látkám zaznamenány žádné zásadní rozdíly. „A to se odráží i v guidelines z roku 2020, která pro management léčby při kardioverzi kladou DOACs na roveň warfarinu a se silou 1B doporučují antikoagulaci po dobu alespoň 3 týdnů po realizaci tohoto výkonu. Pacientovi se též má zdůrazňovat nutnost konzistentně užívat DOACs před kardioverzí i po ní, a trvání antikoagulace po zákroku se má opírat o jeho individuální skóre CHA₂DS₂-VASc, a to bez ohledu na jeho výsledek.“ Co se týká antikoagulace a provádění katetrizačních ablací, R. Lopes zmiňuje více než 2 000 takto léčených pacientů s fibrilací síní v rámci klinických hodnocení (mimo jiné AXAFA-AFNET 5 s apixabanem a kompozitním primárním bezpečnostním endpointem – Kirchhof P et al., Eur Heart J 2018), která prokazují dobrou účinnost a bezpečnost i v horizontu 90 dní po výkonu. U ablací bez přerušení antikoagulace prokázala provedená metaanalýza srovnatelnou účinnost a bezpečnost i při podávání DOACs či VKA (Romero J et al., Europace 2018). „I proto aktuální guidelines ESC připouštějí jako alternativní řešení provedení ablace bez přerušení antikoagulace, přičemž doporučují předem vyloučit možnou přítomnost trombu v levé síni. A v antikoagulaci po proceduře opět pokračovat dle pacientova skóre CHA₂DS₂-VASc,“ uzavírá své vystoupení na kongresu R. Lopes.

(red)