Domácí léčba pacientů s plicní embolií – projekt STOP LORE aneb přestaňte se bát

Výskyt plicní embolie v České republice stoupá, mortalita klesá

Dle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) bylo v roce 2016 v České republice hospitalizováno 8 535 pacientů s PE. Jejich průměrný věk byl 67,3 roku, průměrná doba ošetření 8,3 dne a mortalita 6,28 %. V roce 2019 vzrostl počet hospitalizovaných s PE na 10 177, průměrná ošetřovací doba byla 7 dní a mortalita 4,83 %. Vzhledem k tomuto vývoji je v současné době zvažována ambulantní léčba PE, i když může vzbuzovat určité obavy týkající se například bezpečnosti, absence doporučení a kritérií pro výběr nemocných, nedostatku času v ambulanci či změny standardní, osvědčené metody.

Stratifikace rizika pacientů s plicní embolií je snadná

Podle předpokladů je kandidátem ambulantní léčby až 40 % pacientů s PE s nízkým rizikem. Doporučení Evropské respirační společnosti (ERS) z roku 2019 uvádějí, že pacienty s PE hemodynamicky stabilní, bez klinických známek závažnosti PE a vážných komorbidit, kteří ani při druhé kontrole nevykazují známky dysfunkce pravé komory, je možno časně propustit z nemocnice do ambulantní léčby, pokud není jiný důvod hospitalizace, mají podporu rodiny a snadný přístup ke zdravotní péči. Nízké riziko lze u pacientů s PE snadno stanovit pomocí kritérií sPESI nebo HESTIA.

Kritéria sPESI:

• věk > 80 let
• přítomnost nádorového onemocnění
• chronické srdeční selhání
• tepová frekvence > 110/min
• systolický tlak krve < 100 mm Hg
• saturace krve kyslíkem (SpO₂) < 90 %

Kritéria HESTIA:

• hemodynamická nestabilita
• nutnost trombolýzy
• vysoké riziko krvácení
• nutnost podávání O₂ k udržení SpO₂ > 90 %
• potřeba podávání parenterálních analgetik
• závažné onemocnění jater a ledvin
• nutnost hospitalizace ze sociálních důvodů
• gravidita
• anamnéza histaminové intolerance

Pro stanovení rizika pacientů s PE tedy nejsou potřebné sofistikované metody, ale pouze rychle dostupné parametry. Z laboratorních kritérií je třeba doložit pouze absenci dysfunkce pravé komory. Skóre 0 (tj. absence všech uvedených parametrů) znamená riziko komplikací < 1 %. Kritéria jsou dostupná ve webových aplikacích.

Výsledky studií s ambulantní léčbou plicní embolie u pacientů s nízkým rizikem jsou slibné

V randomizované studii HOME-PE u 1 975 osob z 26 nemocnic v Belgii, Francii, Nizozemí a Švýcarsku splňovalo kritéria nízkého rizika 38,4 % pacientů dle HESTIA, respektive 36,6 % dle sPESI. Třicetidenní výskyt recidiv venózní tromboembolické nemoci (VTE), závažného krvácení nebo úmrtí činil při ambulantní léčbě těchto nemocných 1,33 %, respektive 1,11 %. Ekonomické aspekty ambulantní léčby PE hodnotila nizozemská studie s 383 pacienty. Při tamní průměrné délce hospitalizace pro PE 4,3 dne činily náklady na léčbu hospitalizovaných nemocných 3 209 EUR v porovnání s náklady 1 512 EUR na ambulantní léčbu.

Stop obavám! Úspěšný projekt ambulantní léčby, který běží v Česku

Cílem projektu STOP LORE (Simple Treatment Of PuLmonary embOlism Right at homE) je domácí léčba pečlivě vybraných pacientů s PE. Selekce nemocných probíhá podle validovaných kritérií HESTIA a v léčbě jsou podávána přímá perorální antikoagulancia (apixaban a rivaroxaban), není nutný nízkomolekulární heparin (LMWH). Schéma ambulantní péče zahrnuje:

• den stanovení diagnózy PE na klinice urgentní medicíny, stratifikaci rizika, edukaci pacienta, zahájení antikoagulační léčby a případné provedení echokardiografie a duplexní ultrasonografie žil dolních končetin
• další ambulantní kontrola probíhá 5. až 10. den léčby, kde se odhaduje adherence k antikoagulační léčbě, stanoví se rizikové faktory VTE a riziko krvácení, pacient je dotázán na příznaky recidivy VTE a krvácení a doplní se echokardiografie a duplexní ultrasonografie žil dolních končetin, pokud nebyly provedeny 1. den
• za 30 dní (± 3 dny) po zahájení léčby probíhá telefonická kontrola (2–3 minuty) s odhadem adherence, dotazem na příznaky VTE nebo krvácení, na změny průvodní medikace a je stanoven plán další kontroly
• další ambulantní kontrola probíhá 90. den léčby (± 7 dní), kdy se vyšetří krevní obraz, D-dimery a kreatinin, stanoví se rizikové faktory VTE a krvácení a rozhodne se o prodloužení antikoagulační léčby v sekundární prevenci

V rámci programu STOP LORE bylo ve FN Hradec Králové mezi lednem 2022 a lednem 2023 léčeno ambulantně 27 pacientů s PE, což představuje 20 % všech ošetřených s PE (oproti 4 % s PE léčeným ambulantně v roce 2021). Šlo o 16 mužů a 11 žen, jejich průměrný věk byl 56 let (rozmezí 18–80 let), 17 užívalo apixaban a 10 rivaroxaban. Do 30 dní se neobjevil žádný případ závažného krvácení, recidiva VTE ani úmrtí.

Je možné plicní embolii léčit ambulantně?

Ambulantní léčba PE je možná, pokud je pacient normotenzní a hemodynamicky stabilní, má nízké riziko dle kritérií HESTIA, souhlasí s domácí léčbou, nemá závažnou trombocytopenii ani aktivní maligní onemocnění a je řádně edukován. Domácí léčba je zahrnuta i do evropských doporučení pro léčbu PE z roku 2019. Podle předpokladů je kandidátem ambulantní léčby asi 40 % pacientů s PE. Tento postup je již dobře etablován v řadě zemí EU, není složitý ani časově náročný. Není spojen s vyšším rizikem a může zvýšit kvalitu života pacienta a současně snížit ekonomické náklady.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 48. angiologických dnech v Praze v březnu 2023 přednesl:
doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D.
I. interní kardioangiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové