Guidelines ESC 2020 pro management fibrilace síní – posun v paradigmatu?

Jak říká hned v úvodu svého sdělení vysílaného z Bělehradu spoluautorka nových doporučení, letošní rok je vskutku převratný a též v doporučeních pro diagnostiku a management fibrilací síní (FS) jde skutečně o posun v paradigmatu pohledu na tyto poruchy srdečního rytmu, který je možné charakterizovat lehce zapamatovatelným akronymem „od CC k ABC“: „Přicházíme s koncepcí, která umožní soustředit se na zásadní milníky v péči o nemocné s fibrilaci síní – CC představuje diagnostickou část procesu, a sice Confirm-potvrzení a Characterize-klasifikace a ABC pak léčebnou část strategie – Anticoagulation/Avoid Stroke-antikoagulace/předcházení iktům, Better Symptom Control-lepší kontrola symptomů a konečně Comorbidities/Cardiovascular risk factor management-komorbidity/management kardiovaskulárních rizikových faktorů.“ V diagnostické fázi je třeba přítomnost FS potvrdit standardním 12svodovým EKG nebo alespoň 1svodovým záznamem s ≥ 30sekundovým průkazem aktivity FS. A v léčbě je nutno zaměřit se na prevenci nežádoucích kardiovaskulárních komplikací, jako je cévní mozková příhoda (CMP), srdeční selhání či úmrtí pacienta. A také na zvyšování kvality života osob s FS. Ve screeningu FS je pak možné využít nastupujících elektronických pomůcek, které mají k dispozici laičtí uživatelé (chytré telefony, hodinky a jiné přístroje), nicméně je třeba pamatovat na to, že jejich doposud nedostatečná přesnost může u pacientů v případě falešně pozitivních nálezů vyvolávat obavy nebo iniciovat zbytečně intenzivní léčbu. Doporučuje se tedy v rámci screeningu FS informovat nemocné o nutnosti zjištěnou FS adekvátně léčit a zajistit pro pozitivní případy strukturovaný systém následné odborné péče s klinickým potvrzením FS a optimálním managementem těchto osob (I B); systematický EKG screening FS se má zvažovat u jedinců starších 75 let nebo osob v riziku CMP (IIa B).

Klasifikace FS – posun paradigmatu ke 4S

S ohledem na omezení daná aktuální klasifikací FS do pěti podtypů dochází v nových guidelines (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020 Aug 29;ehaa612; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612) k posunu v tomto paradigmatu směrem ke schématu „4S“, které u FS vhodněji a strukturovaněji odráží charakteristiky s terapeuticko-prognostickým významem (Stroke risk-Symptoms-Severity of AF burden-Substrate). „Pro stanovení těchto nových domén se nyní využívají již známé nástroje, v budoucnu však bude možné zařadit i nové pomůcky, které se pro specifické hodnocení uvedených oblastí teprve objeví,“ vysvětluje T. Potpara a odkazuje na podrobnosti o tomto klasifikačním systému v článku Potpara TS et al., Thromb Haemost 2020; DOI: 10.1055/s-0040-1716408. Její publikované odborné sdělení obsahuje i algoritmus pro rozhodování o léčbě, ten však bude nutné ještě prospektivně ověřit v podmínkách klinické praxe. V nových guidelines je využívání tohoto strukturovaného systému podpořeno třídou doporučení IIa s úrovní důkazů C.

Přednášející také zdůrazňuje důležitost odlišování tzv. klinické FS od tachykardií s vysokou síňovou frekvencí (AHRE) a subklinické formy těchto poruch rytmu. „Klinická FS“ se určuje na základě vyšetření EKG pomocí svodů, zatímco přítomnost AHRE se potvrzuje vizuální analýzou kontinuálního záznamu z implantovaného zařízení (při nepřítomnosti nepravidelnosti rytmu na záznamu EKG povrchovými sondami) a o subklinické FS se hovoří po potvrzení AHRE v podobě síňové tachykardie, FS nebo flutteru síní či epizod FS zaznamenaných přenosným monitorem srdečního rytmu na základě vizuálního rozboru elektrokardiogramu.

Management fibrilace síní

„Jak jsem již zmínila, u síňové fibrilace potvrzené na EKG se v nových guidelines management zaměřuje na holistickou strategii označovanou jako ABC – antikoagulační léčbou předcházíme iktům, optimalizací srdeční akce minimalizujeme příznaky onemocnění a zlepšujeme kontrolu symptomů a podporou změny životního stylu pacienta předcházíme komorbiditám a snižujeme závažnost kardiovaskulárních rizikových faktorů,“ opakuje T. Potpara a zdůrazňuje doporučení označená v guidelines jako I A – při hodnocení rizika cévní příhody a odlišení nízkorizikových pacientů, jimž se antitrombotická léčba neindikuje, se má využívat skóre CHA₂DS₂-VASc. K prevenci iktů se u pacientů s FS (vhodných k léčbě perorálními antikoagulancii) mají před antagonisty vitaminu K upřednostnit přímá perorální antikoagulancia (DOACs). „K hodnocení rizika krvácení, určení vysoce rizikových nemocných a odlišení modifikovatelných a nemodifikovatelných rizikových faktorů krvácení je třeba využívat strukturované skóre,“ zdůrazňuje T. Potpara doporučení klasifikované jako I B a uvádí i možnost zvážení využití skóre HAS-BLED (klasifikovaného jako IIa B), pomocí něhož je možné zaměřit se na modifikovatelné rizikové faktory krvácení a identifikovat vysoce rizikové pacienty, u nichž je třeba přistoupit k častějšímu klinickému vyšetřování a sledování. Nicméně strukturované skóre sledující modifikovatelné i nemodifikovatelné rizikové faktory vykazuje u pacientů lepší výsledky, než když se zaměříme na ty modifikovatelné. „Využívejte hodnocení rizika krvácení správně a zodpovědně,“ apeluje T. Potpara přes webkameru a monitor na naslouchající oborníky a upozorňuje: „Riziko krvácení je vysoce dynamická veličina a u nemocných je nutno jej sledovat a hodnotit opakovaně, nejlépe periodicky. I u pacientů s fibrilací síní v nízkém riziku krvácení se má opakované vyšetření opět provést za 4–6 měsíců. A vysoké riziko u pacienta neznamená, že se má odkládat léčba perorálními antikoagulancii!“

Specifické populace

Letošní guidelines ESC se věnují i prevenci tromboembolismu u specifických pacientských populací. T. Potpara v této souvislosti mimo jiné zmiňuje některé novinky roku 2020: „U pacientů s fibrilací síní, kteří podstupují kardioverzi, se již doporučují léčiva ze skupiny DOACs, s ohledem na jejich přinejmenším stejnou účinnost a bezpečnost v porovnání s warfarinem, zdůrazňuje se však striktní compliance k této léčbě před výkonem i po něm.“ U populací pacientů s FS a chronickými či akutními koronárními syndromy nebo perkutánní koronární intervencí (PCI) zmiňuje T. Potpara nutnost vyvažovat při indikování kombinované antitrombotické léčby riziko vzniku iktu či koronární ischemie vůči riziku krvácení. „Důkazy zakládající se na poznatcích z randomizovaných klinických studií svědčí o významně výraznějším snížení výskytu velkých a intrakraniálních krvácení u kombinace DOACs s protidestičkovými léky oproti warfarinu. Bezpečnější byla i duální terapie bez kyseliny acetylsalicylové, objevovalo se však u ní vyšší riziko výskytu koronárních ischemických příhod, především souvisejících se stentingem,“ shrnuje T. Potpara poznatky evidence-based medicine v této oblasti. Nové guidelines tak u pacientů s FS a chronickými či akutními koronárními syndromy nebo perkutánní koronární intervencí upřednostňují před antagonisty vitaminu K u vhodných pacientů DOACs. Z antitrombotik existují o kombinaci s orálními antikoagulancii relevantní důkazy pro použití klopidogrelu (inhibitor P2Y₁₂). Kyselina acetylsalicylová se doporučuje používat po dobu maximálně 1 týdne, popřípadě 1 měsíce u osob ve vysokém riziku koronární ischemické příhody. „Antikoagulační léčba se pacientovi podává po zbytek života, inhibitor P2Y₁₂ jen dle klinického stavu nemocného a jeho individuálního rizika ischemické příhody,“ podotýká T. Potpara v závěru svého sdělení, v němž ještě shrnuje management případů pooperačních FS, u nichž se prokázalo dlouhodobě zvýšené riziko iktů a mortality. Aktuálně prezentovaná doporučení uvádějí možnost zvážit u osob s tímto rizikem dlouhodobou antikoagulaci k prevenci tromboembolismu, a to po nekardiologických chirurgických zákrocích (IIa B) i těch kardiologických (IIb B), samozřejmě s přihlédnutím k benefitům takové léčby a vyjádřeným pacientovým preferencím. Obecně se má optimalizace společného rozhodování lékaře a pacienta zakládat na poskytnutí informací nemocnému o výhodách/limitacích a benefitech/rizicích zvažovaných léčebných možností a prodiskutování možných dopadů léčby, jakož i pacientova názoru na tyto dopady (I C).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během kongresu ESC 2020 virtuálně přednesla:
Ass. dr. sci. med. Tatjana Potpara, PhD, FESC
Klinika za kardiologiju, Klinički centar Srbije, Bělehrad, Srbská republika