Jak odlišit čerstvou trombózu končetinových žil od starší?

Jak říká přednášející v úvodu svého sdělení – ne právě málo kolegů potkává (i několikrát za týden) v ordinacích pacienty s otoky jedné nebo obou dolních končetin (vznikajících například při srdeční nedostatečnosti), u nichž ultrazvukem vylučují nebo potvrzují hlubokou žilní trombózu (HŽT) a odlišují, zda je nově vzniklá, nebo již nějakou dobu přetrvávající. Rozbor hladin D-dimerů podle něj pro toto odlišení příliš vhodný není. V diagnostice HŽT a při zjišťování rizikových faktorů se každopádně využívá i analýza asymetrie a závěry z fyzikálního vyšetření (často klamné) a také řada objektivizujících algoritmů (například ten pro využití kompresního ultrazvukového vyšetření – Menno V et al., Hematology 2015).

Děláte v ambulanci histologické preparáty s barvením?

Histologickému odlišení starší a nové trombózy ze sonografických nálezů se věnovali i Fang J et al. (Biomed Res Int 2015) – nicméně tato možnost v klinické praxi příliš využitelná není. Jak uvádí Karande GY et al. (Cardioavasc Diag Ther 2016), více využitelné jsou jiné metody – ultrazvukové (které jsou dostupné, rychlé, levné, neinvazivní a je z nich možné i odhadnout stáří trombu, ale na druhé straně jsou poměrně subjektivní, nespolehlivé u obézních pacientů a nemocných s otoky či sádrou a nespolehlivě vyhodnocují anomálie průběhu žil, například lýtkových) nebo opírající se o výpočetní tomografii (CT) – ty jsou objektivní (i u obézních osob) a mají lepší rozlišení (a možnost archivace záznamů), zobrazují navíc i dutinu břišní s případnou kompresí pánevních žil a dolní duté žíly (jejich nevýhodou však může být radiační zátěž, možnost obrazových artefaktů a interference po ortopedických výkonech a při implantovaných kloubech, a též vyšší cena a horší dostupnost). Nebo MRDTI (magnetická rezonance s difuzním tenzorovým zobrazováním) – ta je bez radiační zátěže a zobrazuje i dutinu břišní s pánví (ale je to metoda drahá, časově náročná a hůře dostupná, navíc vyžaduje vyškolený personál). K odlišování typů trombů (například maligních od „běžných“) i s odhadem jejich stáří je možno využít scintigrafii (je o ní však jen málo údajů, je drahá a spojená s radiační zátěží pacienta). A zlatým standardem (i když ne právě důsledně uplatňovaným pro svou invazivnost, radiační zátěž a související riziko iatrogenní trombózy) je kombinace kontrastní (CT) metody a MR sonografie (při níž je však možné dobře plánovat intervenci).

Snad do určité míry slibnou modalitou (pro dobře vyškolené odborníky) by pro odhalování stáří trombóz mohla být elastografie (Mumoli N et al., J Thromb Haemost 2018) – uvidíme.

Starý dobrý ultrazvuk…

Co se ultrazvukových metod týká, u trombóz se využívají přibližně 30 let (Kolecki RV et al., J Vasc Surg 1995) a přednášející zmiňuje alespoň několik tipů, jak odlišit akutní trombózu od chronické – je možné posuzovat průsvit žíly (u akutní trombózy bývá větší než u provázející tepny, zatímco u chronické menší nebo stejný), její echogenicitu (akutní trombóza bývá hypoechogenní/černá, chronická hyperechogenní/bílá), kompresibilitu (u akutní trombózy žádná, u chronické trombózy částečná) a případnou částečnou rekanalizaci (vzniká většinou u chronické trombózy). A též vznik kolaterálů u určitých skupin pacientů (u akutní trombózy jsou nepřítomné, u chronické trombózy naopak přítomné).

Samozřejmě v oblasti diagnostiky trombóz sehrává svou roli i zkušenost lékaře a posouzení komplexního stavu – komplikovanější situace bývá především u nemocných přicházejících z jiných pracovišť bez dostatečných záznamů o anamnéze a podrobných závěrech vyšetřování. Přednášející každopádně apeluje, aby byl pacient při výskytu trombotického materiálu v žilním systému (a nejistotě ohledně stáří trombózy) v případě postižení proximálních segmentů antikoagulován a u distálních segmentů po 2–3 dnech znovu opakovaně ultrazvukově vyšetřen. Samozřejmě s poučením o nutnosti bezodkladné návštěvy lékaře v případě výskytu dušnosti či jiných příznaků plicní embolie.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během XXX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti v Brně přednesl:
prof. MUDr. Jan Piťha, CSc.
Klinika kardiologie IKEM, Praha