Jak se liší efektivita jednotlivých metod screeningu fibrilace síní?

Jednou z možností je screening provádět těmi nejjednoduššími metodami jednorázově u všech pacientů nad 65 let při každé návštěvě lékaře – změřit puls, tlak, poslechnout pravidelnost rytmu fonendoskopem, natočit EKG. Vyšší záchyt bude mít systematický screening, ke kterému by měli být opět pozváni jedinci nad 65 let. Místo jednorázového vyšetření v tomto případě půjde o opakované měření daných hodnot dvakrát až čtyřikrát denně po dobu 2–4 týdnů. Screening může být zahájen i samotnými pacienty, pokud se rozhodnou využívat měření tepu, tlaku a EKG pomocí chytrých hodinek či obdobných zařízení. Největší množství dat je samozřejmě získáno z kontinuálního monitoringu pomocí EKG nálepek a implantátů ponechaných dlouhodobě.

Jakou efektivitu vykazují jednotlivé možnosti screeningu? Britská studie SAFE zkoumala účinnost screenování FS v ordinacích praktických lékařů; do této práce bylo zapojeno téměř 15 000 pacientů, jimž lékaři palpovali tep a v případě zjištění nepravidelnosti natočili 12svodové EKG. Detekce FS vzrostla z 1,04 % na 1,63 %. Podobná studie proběhla i v USA, kde bylo z celkem 30 715 pacientů nad 65 let screenováno 15 393, ostatní tvořili kontrolní skupinu. Screening probíhal jednorázově pomocí jednosvodového handheld EKG. V této práci nebyl zjištěn signifikantní nárůst nově objevených FS u věkové skupiny nad 65 let; pokud se ale pozornost zaměřila na pacienty starší 85 let, byl pozorován nárůst detekce FS o celá 2 %.

Systematickému screeningu se věnovala studie STROKESTOP z roku 2021. V rámci ní bylo 28 768 pacientům starších 75 let dvakrát denně po dobu dvou týdnů natáčeno jednosvodové EKG. Zajímavé je, že screeningu se byla ochotna zúčastnit sotva polovina pacientů, kteří k němu byli pozváni. Jaký byl výsledek? Počty CMP byly u screenovaných pacientů významně sníženy, a to jak oproti kontrolní skupině, tak oproti skupině nemocných, kteří screening odmítli; u těch byl počet CMP dokonce vůbec nejvyšší.

Nedetekovanou FS jsou dle studie Apple Heart Study schopny odhalit i chytré hodinky. Z téměř 420 000 uživatelů chytrých hodinek obdrželo během osmi měsíců monitorování 0,52 % (2 180) upozornění na nepravidelný tep. Celkem 0,1 % (450) následně odevzdalo EKG nálepky s daty k analýze. FS byla přítomna u 34 % (Perez MV et al., N Engl J Med 2019). Jsou tedy hodinky, náramky či podobné „chytré“ přístroje vhodné ke screeningu FS?

Ne všechny metody screeningu cílí na správnou populaci

Jak se to vezme. Všechny tyto „technické hračky“ používá populace, která je v současné době vzhledem ke svému věku nízce riziková. Pacienti nad 65 let si chytré hodinky pořídí jen málokdy – jejich design, způsob používání aplikací i jejich komplexita pro ně není přitažlivá ani pochopitelná. Chytré hodinky nedokážou monitorovat rytmus, pokud je pacient aktivní; další limitaci představuje jejich cena. Současné algoritmy nejsou stoprocentně přesné, monitoring tepové frekvence má své limitace především stran rozsahu, lze polemizovat také o bezpečnosti takového získávání zdravotních dat. Bez dalšího zhodnocení lékařem není možné pomocí takto změřených hodnot určovat diagnózu, tedy alespoň prozatím. Rozvoj umělé inteligence by v budoucnu mohl přinést dostatečné zpřesnění.

Na těle nositelnou elektroniku nepředstavují jen hodinky, které si pacient koupí, ale například též EKG nálepky, indikované lékařem, které byly použity ve studii Screening for Atrial Fibrillation in the Older Population. Do této práce bylo zařazeno 856 hypertoniků nad 75 let. Celkem 434 z nich obdrželo EKG nálepku, pomocí níž bylo prováděno dvoutýdenní měření na začátku studie a po 3 měsících. Po šesti měsících byla FS detekována u 5,3 % nemocných ze screeningové skupiny a 0,5 % nemocných ze skupiny kontrolní. Medián času, po který u pacientů probíhala FS, však byl jen 6,3 hodiny a jen málo pacientů mělo epizodu FS trvající déle než 24 hodin. Je tedy pravděpodobné, že u většiny těchto nemocných není vhodné zahajovat antikoagulační léčbu, protože jsou paroxysmy FS příliš krátké na to, aby bylo její použití odůvodněno (Gladstone DJ et al., JAMA Cardiol 2021).

EKG nálepku používala i observační studie mSToPS, v níž prošlo dvěma dvoutýdenními kontinuálními monitoringy EKG celkem 1 718 pacientů, k nimž bylo přiřazeno 3 371 observačních kontrol. U aktivně monitorované skupiny byla detekce FS signifikantně vyšší; toto rameno bylo také asociováno s častějším zahajováním antikoagulační léčby a častějšími návštěvami u kardiologa i praktického lékaře. Po třech letech byl u aktivně screenované skupiny významně nižší počet úmrtí, CMP, embolií i akutních infarktů myokardu (Steinhubl SR et al., PLoS One 2021). Je však třeba zdůraznit, že nejde o prospektivní randomizovanou studii, ale pouze o studii observační.

Ze srovnání vychází nejlépe monitoring pomocí EKG nálepek

Jak a koho tedy zařadit do systematického screeningu? Především by to měly být osoby nad 75 let, nebo osoby nad 65 let, pokud se již léčí se srdečním selháním, diabetem, mají za sebou CMP, TIA či infarkt myokardu. U těchto nemocných je vhodné zajistit screeningové natočení EKG, popřípadě dlouhodobý monitoring EKG holterem – v tomto bodě by ale neměla být rutinně zahajována antikoagulace. Problém některých prací je v použití technologií, které jsou pro cílovou populaci až příliš „moderní“ – mnoho dnešních sedmdesátníků či osmdesátníků neumí nebo nechce používat chytré hodinky či telefony, které by mohly výskyt arytmií zachytit. Screening přináší i potenciální nebezpečí falešně pozitivních výsledků, tudíž možnost nadbytečné antikoagulační léčby, zbytečného došetřování a zvyšování úzkosti pacientů.

Delší monitoring rytmu pochopitelně zachytí více síňových arytmií. Je otázkou, zda je vhodné zahajovat antikoagulační léčbu u pacientů se vzácnými, krátce trvajícími síňovými arytmiemi – a zda u těchto pacientů bude vhodné také použití antiarytmik. EKG screening je třeba zpřístupnit především pacientům vyššího věku, což může být při použití moderních „gadgetů“ typu chytrých hodinek nesnadné.

Kdykoliv je při screeningu zachycena FS, je nutné provést modifikaci rizikových faktorů. Rozvoj FS je do značné míry způsoben strukturální remodelací stěny levé síně, k níž dochází při jejím zvětšení. To může být způsobeno celou řadou stavů, které lze ovlivnit. Je třeba ukončit kouření, zamezit příjmu alkoholu, dobře farmakologicky kompenzovat diabetes, hypertenzi či dyslipidemii. Řešení zasluhuje i obstrukční spánková apnoe či obezita.

Nejspolehlivějším způsobem screeningu FS jsou v současné době zřejmě pomůcky typu EKG nálepek. Ty slouží jako screeningový nástroj i diagnostický test, čímž je eliminována potřeba konfirmačního vyšetření, navíc zvládnou zachytit více FS než jednorázové vyšetření v ambulanci. Současně nejsou tak invazivní jako implantabilní zařízení, oproti nimž jsou též levnější, snadno dostupné a mohou být aplikovány samotnými pacienty v klidu domova. Podle studie LOOP se navíc zdá, že FS detekovaná během dvou týdnů měření EKG nálepkou je klinicky signifikantnější než FS odhalená pomocí implantovaného měřiče.

Možnosti screeningu FS jsou dnes již dostatečně široké, stále se však čeká na nalezení optimální strategie stran frekvence, nástrojů a trvání.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu ESC 2022 v Barceloně přednesla:
Taya Glotzer, MD, Hackensack Meridian Health – Hackensack University Medical Center, New Jersey, USA