Je krvácení pacientů na antikoagulační léčbě stále hrozbou?

Menší krvácení nevadí?

Závažná krvácení pacientů léčených NOACs je mohou ohrozit kardiovaskulárními příhodami či intracerebrálními hemoragickými lézemi. A nebezpečná jsou i gastrointestinální krvácení. Komplikace však mohou způsobit i krvácení menšího rozsahu, například epistaxe. Nemocní při nich totiž často antikoagulans vysadí a mohou se tak vystavit riziku vzniku i závažné trombotické příhody.

Lékaři mají samozřejmě k ruce skórovací systémy, které jim mohou pomoci predikovat vyšší riziko krvácivých komplikací. Patří k nim například skóre HAS-BLED doporučované v guidelines ESC – Evropské kardiologické společnosti (Hindricks G et al., Eur Heart J 2021). Jeho akronym odkazuje na ovlivnitelné i neovlivnitelné faktory zvyšující riziko krvácení při antikoagulační léčbě:

• Hypertenze
• Abnormální renální a hepatální funkce
• Stroke (předchozí ischemický či hemoragický iktus)
• Bleeding (velké krvácení v anamnéze, anémie či těžká trombocytopenie)
• Labilní INR (mezinárodní normalizovaný poměr)
• Elderly (věk nad 65 let nebo extrémní křehkost)
• Drogy (nebo alkohol a také konkomitantní užívání protidestičkových léků či nesteroidních antiflogistik)

Toto skóre může pomoci vyvažovat riziko možných tromboembolických příhod a rizika krvácení antikoagulovaných pacientů, nemělo by však sloužit k automatickému vyloučení antikoagulační léčby. Jeho používání ve zmíněných guidelines ESC se opírá o doporučení třídy IIa a úrovně B, tedy „mělo by být zváženo“.

Antagonisté vitaminu K na ústupu?

Co se antagonistů vitaminu K (VKA) týká, v obou hlavních indikacích, tj. v prevenci cévních mozkových příhod při fibrilaci síní a cévního tromboembolismu (VTE), jsou postupně stále více nahrazována NOACs. Většina provedených studií totiž prokazuje, že při použití NOACs se objevuje mnohem méně krvácení. Avšak i při antikoagulaci pomocí těchto moderních léčiv je nutno krvácení předcházet, a toho je možné dosahovat především indikací jejich správné dávky pro daný terapeutický záměr, jak se například uvádí v praktickém průvodci týmu Steffel J et al., Europace 2021. I tato účinná a poměrně bezpečná léčiva vykazují lékové interakce, které mohou riziko krvácení pacienta zvyšovat. Také na to je nutno pamatovat a kontrolovat při jejich předepisování seznamy potenciálně interagujících farmak. Též u osob s pokročilým onemocněním jater a s postižením ledvin je riziko krvácení zvýšené. Na to je třeba při jejich léčbě NOACs reagovat a příslušným způsobem redukovat dávku, zvláště pak pod hodnotami clearance kreatininu < 30 ml/min, kdy je například dabigatran kontraindikován. S nemocnými se selhávajícími ledvinami či na hemodialýze není u NOACs k dispozici příliš mnoho dat z randomizovaných klinických hodnocení a u některých z nich tak není vyloučeno ani podání „starého dobrého“ warfarinu.

Riziko krvácení se také zvyšuje s věkem a narůstající fragilitou, spojenou s častějšími pády, vyšší tělesnou hmotností, ale i demencí těchto osob, kdy nemocní nejsou schopni zachovat dostatečnou adherenci na léčbě, dále s anemií, maligními nemocemi nebo poruchami krvetvorby, například trombocytopenií.

Antikoagulace v chirurgii

A co s antikoagulovanými pacienty podstupujícími chirurgický zákrok? Přednášející zmiňuje nová doporučení ESC pro léčbu pacientů podstupujících nekardiologické chirurgické výkony, která jsou právě uváděna do praxe (Halvorsen S et al., Eur Heart J 2022; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270), byť ve věci vysazení antikoagulancií před operací k velkým změnám nedochází: u lehkých intervencí je stačí vysadit den před výkonem, u těžších 2 dny před zákrokem a v případě snížené renální funkce se mají lékaři orientovat dle hodnot clearance kreatininu a vysazovat i NOACs u vysoce rizikových výkonů a pacientů i více než 96 hodin před operací.

I když se někdy mohou zdát odpovědi na otázky o antikoagulační léčbě složité, většinu z nich je možné nalézt v příslušných doporučeních.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) 2022 přednesl:
prof. Steen Dalby Kristensen, MD, DMSc, FESC
Department of Cardiology, Aarhus University Hospital, Aarhus, Dánsko