Kam směřujeme v primární prevenci fibrilace síní?

MUDr. Renata Kratochvílová z Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze navazuje na předchozí sdělení MUDr. Jiřího Orsága, Ph.D., a v rámci odborného virtuálního sympozia MASTERCLASS podrobně rozebírá trendy, kam se u nás běžná denní praxe péče o nemocné s fibrilací síní ubírá.

V posledních letech se významným způsobem posunulo kupředu především povědomí lékařů první linie o závažnosti fibrilace síní (FS) a o nutnosti léčit toto onemocnění. „Praktičtí lékaři nám velmi pomáhají se záchytem, edukací a s běžnými kontrolami antikoagulovaných pacientů. Zásadně se také zvýšilo povědomí lékařů o nutnosti podávání antikoagulační, nikoliv antiagregační farmakoterapie,“ vypočítává na úvod R. Kratochvílová s tím, že edukace nemocného je trvalý proces a povědomí pacientů s FS o jejich chorobě se v posledních letech rovněž jednoznačně zlepšuje. Pacient, kterému antikoagulace může v jistém smyslu leckdy i komplikovat život a její zdravotní pozitiva nejsou na první pohled patrná (neulevuje například od bolesti), musejí vědět, proč ji užívá a jaké benefity mu přináší.

„Antikoagulační terapii šijeme na míru konkrétnímu nemocnému a velmi nám v tom pomáhají skórovací systémy. Musíme přesně vědět, zda a jak je rizikový s ohledem na cévní mozkové příhody a na možné krvácení,“ upozorňuje R. Kratochvílová. Asi před 10 lety obohatila farmakoterapii FS vysoce inovativní non-vitamin K orální antikoagulancia (NOACs) a stala se mocnou zbraní v boji proti závažným, život ohrožujícím komplikacím. „Mohou už být dokonce indikována, aniž by nemocní museli být předléčeni warfarinem, aniž by lékaři museli složitě dokládat dokumentaci, proč nemůže být warfarin předepsán, což je velmi významný posun,“ vyzdvihuje R. Kratochvílová. V neposlední řadě je třeba připomenout, že kupředu jde rovněž nefarmakologická léčba, například radiofrekvenční ablace – katetrizační uzávěr ouška levé síně.

Je třeba aktivně pátrat!

Důležité je nejen zachycovat FS jako sekundární zdravotní problém, například po cévní mozkové příhodě (CMP), ale aktivně po ní, v rámci primární prevence, pátrat. R. Kratochvílová provádí oportunní screening FS prakticky u každého nemocného, který přichází s jakýmkoliv jiným zdravotním problémem a je klinicky vyšetřen. Hodnocena je tepová frekvence, četnost a pravidelnost pulsu, krevní tlak, zaznamenáno je EKG. Větší pozornost je třeba zaměřovat na rizikové skupiny (jedinci stresovaní, starší, obézní, hypertonici, osoby s onemocněním srdce, se spánkovou apnoe či chorobami štítné žlázy). Aktuální studie ukazují dokonce na vazbu mezi výskytem FS a diabetem.

MUDr. Marek Hozman z Kardiocentra Karlovarské krajské nemocnice k tomu doplňuje, že screening je v případě FS naprosto zásadní – více než čtvrtině pacientů, kteří prodělají CMP v souvislosti s touto chorobou, totiž nebyla fibrilace předtím diagnostikována, jde o první manifestaci. Pokud by například byla všem nemocným s FS ve Velké Británii podána adekvátní léčba, pak se odhaduje, že by bylo možné každoročně předejít 7 100 případům CMP s fibrilací síní souvisejících!

Nástroje screeningu

Na otázky, kdy je primární screening u pacientů s FS efektivní a kdy je nejvhodnější jej zahájit, lze odpovědět s ohledem na incidenci a prevalenci onemocnění. Ty u FS stoupají s věkem a zdá se, že správný okamžik alespoň k zahájení oportunního screeningu (je třeba se dotázat na palpitace, jiné symptomy, edukovat ve smyslu selfmonitoringu) je 65 let věku, což je výhodné i z ekonomického hlediska pro celý systém zdravotní péče. „Systematický screening je pak pravděpodobně nejefektivnější o deset let později, u osob nad 75 let, které jsou už ve vysokém riziku cévní mozkové příhody,“ uvádí M. Hozman.

Možností, jak screenovat nemocné, je řada, mají různou senzitivitu a specificitu. Lze použít palpaci pulsu, automatické tonometry, jednosvodové EKG, aplikace pro smartphone a chytré hodinky. „Je třeba si uvědomit, že senzitivita napříč všemi těmito metodami je poměrně vysoká, lze očekávat málo falešně negativních výsledků, musíme se ale zamýšlet nad falešně pozitivními výsledky u metod s nižší specificitou,“ varuje M. Hozman a doplňuje, že pozitivní výsledky screeningu je nutné ověřovat optimálně záznamem 12svodového EKG, což je zlatý standard v diagnostice FS.

Pacient musí být náležitě poučen, ve smyslu důvodů provádění screeningu, o tom, že FS je preventabilní onemocnění, o závažných kardioembolických hrozbách. Doporučuje se také preventivně a pravidelně kontrolovat kardiostimulátory u nemocných se subklinickou FS. Ta je momentálně předmětem výzkumu, riziko CMP je u ní zřejmě závislé na výši skóre CHA₂DS₂-VASc.

(red)