Kardiovaskulární i jiné komplikace obezity

Za mechanismem, jímž nadměrná depozice tuku v organismu (adipozita) zapříčiňuje prohlubování zdravotních rizikových faktorů i následných komplikací, stojí především uvolňování masivního množství adipokinů a cytokinů, a to hlavně z viscerálního tuku.

Abnormality v hospodaření těla s lipidy se nepojí jen s produkcí a metabolismem volných nasycených masných kyselin, které mají podíl na vzniku kardiovaskulárních (KV) nemocí, ale též nealkoholového tukového onemocnění jater (NAFLD), které s nimi též těsně souvisí (Heymsfield SB et al., N Engl J Med 2017).

Tak obezita, nebo hyperaktivita?

Hyperaktivita sympatického nervového systému je dalším mechanismem, který může vést až k hypertenzi a v konečném důsledku i KV onemocněním. A také k aktivaci systému renin–angiotenzin (RAS). Mechanismy negativního ovlivnění organismu obezitou jsou komplexní a mohou samozřejmě kromě výše uvedených patologií vést též k diabetu na jedné straně a gastrointestinálním obtížím na straně druhé. A nezapomeňme jim připsat i narušení zdravého spánku a spánkovou apnoe, které jsou dalšími z faktorů zvyšujících mortalitu pacientů. Nemluvě o souvisejících maligních onemocněních.

Co se vlivu na myokard a KV systém týká, aktuální paradigma se přesouvá od prostého vlivu adipozity a obezity ke kritické aktivitě tzv. ektopických tuků, tedy lipidů koncentrovaných v lokalizacích, kde se za normálních okolností nevyskytují (Van Gaal LF et al., Nature 2006). A nejde jen o prostým okem (nebo krejčovským metrem) lehce hodnotitelné deponování tuku v oblasti břicha, ale též méně nápadné ztučnění jater nemocného anebo ukládání tukových partikulí ve svalové tkáni (nebo i epikardiu, s příslušným dopadem na pacientovo prospívání). A jak je známo, od ukládání viscerálního tuku je jen krok k NAFLD, NAFL (nealkoholové ztučnění jater) a cirhóze, systémovým zánětlivým změnám v organismu, metabolickému syndromu, diabetu mellitu 2. typu (DM2) a následně i onemocnění srdečně-cévního ústrojí (Anstee QM et al., Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013).

Patofyziologické mechanismy jsou rozhodně složité, nicméně doporučení pro lékaře (včetně kardiologů) jsou jednoduchá – vést nemocné ke zdravé dietě a snižování tělesné hmotnosti a například i zvážit indikaci bariatrických zákroků u velmi obézních subjektů (Visseren FLJ et al., Eur Heart J 2021).

„Stačí shodit 10 %, pane doktore?“

Pryč jsou doby, kdy se lidem jako prevence rozvoje DM2 radilo redukovat tělesnou hmotnost o 5–10 %. S rozvojem poznatků o vlivu tuků na následné postižení gastrointestinálního systému a rozvoj NAFL se začalo doporučovat snížení hmotnosti o více než 10 %, což však i tak vypadá nedostatečně s ohledem na možný pokles hmotnosti pacientů podstupujících bariatrické operace, s 30–35% váhovým úbytkem; teprve ten by měl mít významnější pozitivní dopad na jejich zdraví a parametry mortality. Samozřejmě spolu se žádoucími dopady tělesné aktivity, farmakoterapie a kognitivně-behaviorální léčby (Wharton S et al., CMAJ 2020).

Dobrý vliv snížení tělesné hmotnosti na KV mortalitu dokumentovala například i čínská studie kolektivu Li G et al. (Lancet Diabetes Endocrinol 2014), i když nůžky křivek Kaplanova-Meierova vyhodnocení pozitivního vlivu takové intervence experimentální a kontrolní skupiny se začaly rozevírat teprve po 10–12 letech. A studie Look AHEAD byla dokonce předčasně ukončena pro neexistenci KV benefitu ani po velmi intenzivním zásahu do životního stylu účastnících se obézních diabetiků s výraznou redukcí hmotnosti o 6–8 kg (Wing RR et al., N Engl J Med 2013), byť její subanalýza následně v roce 2016 prokázala (snad vůbec poprvé), že subjekty s poklesem hmotnosti > 10 % kardiovaskulární benefity zaznamenaly (a to v oblasti primární i sekundární prevence).

Je třeba si uvědomit, že farmakoterapie nadváhy a obezity především zlepšuje adherenci pacientů k úpravě životního stylu, zvyšuje počty lidí, kteří jsou ochotni k ní přistoupit, prohlubuje její pozitivní vlivy a prodlužuje dodržování těchto opatření pacienty. Ale i to je – v aktuálně zuřící epidemii adipozity – jistě pozitivní.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) 2022 přednesl:
prof. Luc van Gaal, MD, PhD
Endocrinologie, diabetologie en metabole ziekten, Universitair Ziekenhuis Antwerpen a Universiteit Antwerpen, Belgie