Kardiovaskulární (ne)péče v pandemickém období

„Prožili jsme si dlouhou dobu, kdy jsme byli vskutku stiženi řadu komplikací v managementu léčby našich nemocných. Ale i oni byli vystaveni nesmírnému riziku… jak kardiovaskulárnímu, tak také riziku toho, že v okamžiku, kdy onemocní covidem, bude jejich prognóza špatná,“ pronáší A. Linhart z obrazovek v úvodu svého digitálního sdělení a dokumentuje svá slova prací autorů Mehra MR et al., uveřejněnou v New England Journal of Medicine v roce 2020, která po analýze údajů ze 169 nemocnic na třech kontinentech ukazuje, že pacienti léčení pro kardiovaskulární (KV) postižení mají při hospitalizaci COVID-19 oproti jiným osobám dvojnásobnou až trojnásobnou mortalitu. „A nemocní léčení antikoagulační terapií jsou samozřejmě ohroženi velmi podobně – nicméně pokud perorální antikoagulancia během pandemie užívali, alespoň z této léčby profitovali.“ Avšak A. Linhart promítá na obrazovky a displeje sledujících kolegů i graf z dat Českého statistického úřadu, vykreslující nadúmrtí (ze zdroje http://www.czso.cz/csu/czso/obypz_cr), který ukazuje, že lidé v době covidové umírali nejenom na přímou infekci virem SARS-CoV-2. A komentuje: „Podíváme-li se na tato data o úmrtnosti v České republice v epidemických měsících a srovnáme je s průměrem za poslední roky, tak zjistíme, že zaznamenané zvýšení absolutního počtu zemřelých ani zdaleka neodpovídá deklarovaným počtu úmrtí na infekci tímto novým typem koronaviru. A je pravděpodobné, že část našich pacientů umírala na kardiovaskulární komplikace doma bez adekvátní léčby, nebo proto, že se zkrátka obávali se svými komplikacemi vyhledat lékaře.“ Ostatně média i sami lékaři během pandemie řadu pacientů instruovali, aby zůstali doma a lékaře kontaktovali nejprve telefonicky. Je vidět, že některé zbytečné odklady péče mohly vést k tomu, že pacienti umírali více, než bývalo dříve běžné. „Absolutní počet mrtvých je v naší zemi obrovský, a to i v kontextu toho, že podíl úmrtí na COVID-19 byl v České republice v přepočtu na počet obyvatel bezkonkurenčně nejvyšší na celém světě,“ připomíná smutně A. Linhart.

„Na něco se umřít musí, pane doktore“

Ale skutečně lidé umírali na KV choroby v tomto období více? Data pro Českou republiku zatím k dispozici nejsou, ale ve Spojených státech spočítali, že v době vrcholu epidemie opravdu v průměru umíralo víc pacientů na KV onemocnění (relativní změna oproti předchozím letům činila cca 11 %) – dle zdroje Wadhera RK et al., J Am Coll Cardiol 2021 byla například úmrtí na ischemickou chorobu srdeční zvýšena významně. „Tento exces mortality se však týkal i cerebrovaskulárních onemocnění a též jiných oběhových komplikací, takže je předpoklad, že dezorganizace běžné péče o pacienty – například v prodloužení čekacích dob či nedostupnosti některých akutních výkonů – se na jejich zdraví a prospívání skutečně podepsala… a to nejen nutně na těch, kteří trpěli covidem,“ říká také A. Linhart a dokládá jeden zajímavý fakt o potenciální precipitaci KV postižení virem SARS-CoV-2 daty z portugalského národního registru (Mesquita D et al., Rev Port Cardiol 2021), který zahrnul v době své publikace 692 hospitalizovaných pacientů, z nichž cca 12 % trpělo srdeční arytmií (většina ve formě fibrilace síní). „A my víme, že u této poruchy je alfou a omegou pro zabránění embolických komplikací antikoagulace. Bohužel právě v době pandemie jsme my v České republice byli stiženi tím, že z důvodu regulačních preskripčních omezení jsme většinu našich pacientů až donedávna antikoagulovali warfarinem, což je sice skvělý lék, pokud ovšem udržíte pacienta v terapeutickém rozmezí.“ Randomizované studie s tímto inhibitorem vitaminu K (Morgan CL et al., Thromb Res 2009) to potvrzují – ukázaly 66% redukci rizika systémových embolizací (u subjektů, které zůstaly v terapeutickém rozmezí). „Pokud se však pacient při warfarinizaci v terapeutickém rozmezí neudrží, může se v parametru kumulativního přežití dokonce dostat i pod úroveň zaznamenávanou u osob bez terapie. Takový nemocný vlastně nemá z antikoagulace benefit, ale naopak je mu ubližováno,“ upozorňuje A. Linhart. A dodává, že dokonce riziko tromboembolie při nedostatečné terapeutické šíři působení warfarinu není srovnatelné s neantikoagulovaným pacientem, nýbrž dokonce vyšší, jelikož dochází i k inhibici syntézy některých faktorů, které mají samy o sobě antikoagulační vlastnosti. Situaci samozřejmě nezlepšují ani prostoje při změně léčby – řada pacientů musí čekat na další kontrolu u lékaře a na úpravu terapie i několik dní, nezřídka i 2 týdny. „Čili dobré vedení antikoagulační terapie warfarinem není zdaleka jednoduché, a to ani v nepandemických dobách. Některým problémům je však možné předejít používáním non-vitamin K antikoagulancií – pokud bude u pacienta existovat alespoň určitá míra compliance,“ uvádí přednášejíc a zmiňuje v této souvislosti i nový praktický návod (Steffel J et al., Europace 2021; doi.org/10.1093/europace/euab065) k tomu, jak tato novější přímá perorální antikoagulancia (DOACs) používat. Byl vydán v letošním roce a zahrnuje některé poznatky shromážděné za poslední více než rok.

I s warfarinem se musí žít… s kyselinou acetylsalicylovou však ne

A. Linhart z citovaného materiálu EHRA Practical Guide 2021 zdůrazňuje: „Pro nás je v této souvislosti asi nejatraktivnější část, věnující se převádění pacienta z antikoagulační terapie warfarinem, pokud třeba pacient nemůže být dobře kontrolován nebo se nedrží v terapeutickém rozmezí. Naprosto zásadní zde však je postulát, že u našich pacientů s fibrilací síní bychom se měli opravdu držet stávajících doporučení.“ Není tajemstvím, že řada lékařů mívá obavy z krvácivých komplikací u antikoagulancií, a převedení na jinou léčbu odkládá nebo má za to, že i stav problematicky antikoagulovaného pacienta lze řešit, například antiagregační terapií. „Samozřejmě, krvácivé komplikace je potřeba vzít v potaz a v centru naší pozornosti by měli rozhodně být nemocní s rizikovým skóre HAS-BLED nad hodnotou 3. Pacienty bychom měli kontrolovat a monitorovat, snažit se o ovlivnění modifikovatelných rizikových faktorů – není však důvod, proč bychom antikoagulační terapii neměli podat, a už vůbec není důvod, proč by měla být antikoagulace zaměněna za terapii antiagregační.“ Podávání antiagregancií je spojeno s podobným rizikem, avšak nikoliv s podobným benefitem – dobře známá data ukazují, že je iluzorní se domnívat, že se touto záměnou zabrání krvácivým komplikacím (a to platí zejména u křehkých, starších pacientů). „Ve studii AVERROES se v různých věkových skupinách srovnávaly důsledky podávání přímého perorálního antikoagulancia apixabanu a kyseliny acetylsalicylové – a ta byla ve vyšších kategoriích spojena s vysokým rizikem systémové embolie a mozkových příhod, zatímco terapie apixabanem byla schopna těmto komplikacím do značné míry zabránit. A přitom krvácivé komplikace se mezi oběma větvemi prakticky vůbec nelišily!“ hřímá od virtuálního řečnického pultíku A. Linhart a dodává (většině lékařů dobře známé evidence z uváděné práce kolektivu Connolly SJ et al., N Engl J Med 2011): „Dokonce pokud sečteme čistý klinický benefit, tak jasně vidíme, že pacienti léčení kyselinou acetylsalicylovou neprofitovali z terapie vůbec. Měli bychom proto být relativně razantní a říci, že terapie kyselinou acetylsalicylovou by do armamentária prevence systémové embolizace již rozhodně neměla patřit, a to ani u pacientů, kteří jsou křehcí – u těch bychom měli volit právě přímá antikoagulancia.“ A na obrazovce se objevují i grafy dokumentující řečené (ze zdroje Ng KH et al., Age Ageing).

Specifika antikoagulace v době covidové

Autor sdělení se vrací ke specifikům péče o kardiologické pacienty v době aktuální pandemie a prezentuje metaanalýzu zahrnující velký počet jedinců hospitalizovaných s onemocněním COVID-19 (Kollias A et al., Vasc Med 2021) – prakticky třetina z nich měla hlubokou žilní trombózu (DVT) a třetina vykazovala známky plicní embolizace (PE). „Zde je dobré si připomenout, že moderní terapeutika, jež máme k dispozici, jsou schopna těmto pacientům pomoci a mohou i zabránit zbytečným úmrtím,“ říká. Přitom úmrtí pacientů s PE byla v uvedeném souboru mnohem častější (2,1×), než tomu bylo u těch bez PE. A riziko, že COVID pozitivní pacient utrpí PE, je oproti negativnímu člověku též více než dvojnásobné (a i jeho prognóza je výrazně horší).

A. Linhart v této souvislosti kvituje, že některé DOACs je v této indikaci možné podat bez přechodu přes nízkomolekulární heparin (LMWH). Patří k nim apixaban, který lze použít v dávce 10 mg 2× denně od samotného počátku, s následným přechodem na dávku 5 mg 2× denně. „Data ze studie AMPLIFY ukázala v této indikaci non-inferioritu apixabanu, pokud jde o trombotické komplikace, ale co je daleko zajímavější, prokázala i superioritu z hlediska rizika krvácivých komplikací; to bylo – ve srovnání s klasickou strategií založenou na enoxaparinu a následné antikoagulaci pomocí warfarinu – redukováno téměř o 70 %,“ obkružuje příslušné hodnoty publikované autory Agnelli G et al. v N Engl J Med 2013 na obrazovce laserovým ukazovátkem přednášející, přičemž zmiňuje i diskutovanou otázku tzv. dlouhého covidu a možných pozdních tromboembolických komplikací. Jak dlouho tedy tyto nemocné s neprovokovanými plicními emboliemi a hlubokými žilními trombózami antikoagulovat? A. Linhart k tomu s odkazem na výše uvedenou studii říká: „Ukazuje se, že následná terapie je skutečně efektivní a že jsme schopni zredukovat oproti podávání placeba rekurenci plicní embolie i hluboké žilní trombózy o 80 %. Samozřejmě se nabízí otázka, za jakou cenu… Ale na apixabanových datech je vidět, že pacienti sice budou mít o něco více krvácivých komplikací, ale na redukované dávce tohoto přímého antikoagulancia pacienti krváceli v zásadě srovnatelně jako s placebem, a aby lékař způsobil jedno klinicky relevantní krvácení, musel by takto léčit 200 osob, což je relativně dobrý bezpečnostní údaj.“

Závěrem svého kongresového sdělení A. Linhart shrnuje: „Pandemie COVID-19 je spojena s nárůstem mortality, a to pravděpodobně nejen ve spojitosti se samotnou infekcí, ale také z důvodu limitované dostupnosti péče nebo i neochoty pacientů se nechat ošetřit v nemocnici nebo v ordinaci. U COVID pozitivních osob se relativně často objevují arytmie a fibrilace síní, které navíc mají horší průběh. Zde antikoagulační léčba stále zůstává klíčovou prevencí nejzávažnější z komplikací, jíž je systémová embolizace, zejména mozková cévní příhoda. A víme, že přímá perorální antikoagulancia jsou účinnými a bezpečnými léky – a jsou i léky volby v řadě indikací. V době pandemie je pro nás zásadní výhodou též to, že můžeme tyto léky podávat bez nutnosti monitorace.“

(red)