„Kolik“ fibrilace už je příliš?

Pro stanovení diagnózy fibrilace síní (FS) je třeba dokumentace arytmie na elektrokardiogramu (EKG) a záznam by měl (dle definice a indikace v guidelines Evropské kardiologické společnosti – ESC) trvat alespoň 30 sekund (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020). Poté se u daného jedince rozhoduje o podání antikoagulační léčby, a to na základě rizikového skóre CHA₂DS₂VASc (má-li jej na hodnotě 0, nedostane žádnou antikoagulační ani antitrombotickou léčbu), a v dalším kroku terapeut rozhoduje dle toho, zda pacient má, nebo nemá vysoké skóre HAS-BLED – má-li jej muž v úrovni 1 (a žena 2), měla by se antikoagulace preferovat (a u pacientů mužského pohlaví se skórem HAS-BLED 2 – a pacientek se skórem 3 – by se měla indikovat). Přičemž pro odborníky není tajemstvím, že osobám s mechanickými chlopenními náhradami a závažnou mitrální vadou by se neměla podávat přímá perorální antikoagulancia (DOACs), nýbrž antagonista vitaminu K.

A kolik je tedy už příliš?

Jak se tedy určuje, „kolik“ FS má daný pacient? Dle tzv. „zátěže FS“ (angl. „AF burden“), která je definována různě – jednak obtížemi nemocného a intermitentním stanovením za pomoci EKG (čímž se určí, zda pacient trpí paroxysmální, perzistující, či dlouhodobě perzistující FS), určením počtu dní, po něž je FS zachycena a délky jejích epizod, stanovením nejdelší epizody FS a také počtem epizod/recidiv během monitorace. Je možné též výskyt FS a počet epizod i jejich trvání na EKG monitorovat kontinuálně (pomocí různých holterovských metod, loop-rekordérů i „chytrých“ hodinek, nebo i z intrakardiálních signálů z implantovaných přístrojů – kardiostimulátorů či defibrilátorů).

Ovšem odhalit konkrétní „limit“ pro zátěž FS, která by vedla k iktu, není právě jednoduché (jak i zmiňují Healey JS et al. v článku uveřejněném v Cur Opin Neurol 2020), monitorovat ji však je možné i vyhodnocením jednosvodového záznamníku s náplastí (jak demonstrovali Go AS et al., publikací v JAMA Cardiol 2018 o 14denním sledování 1 906 pacientů průměrného věku 69 let a skóre CHA₂DS₂VASc 3) – byla zjištěna střední zátěž FS v úrovni 4 %. Rozdělením výsledků probandů do tercilů autoři následně zjistili, že vyšší zátěž FS je každopádně spojena s vyšším rizikem ischemického iktu/tromboembolických příhod, a to nezávisle na rizikových faktorech.

Ostatně i Healey JS et al. již před časem (N Engl J Med 2012) zveřejnili výsledky monitorace 2 500 hypertoniků (průměrného věku 76 let), a sice pomocí implantovaných kardiostimulátorů a defibrilátorů – ukázalo se během ní, že u pacientů se subklinickými arytmickými epizodami (AHRE – tachykardie s vysokou síňovou frekvencí) byl v budoucnu v podstatně vyšší míře realizován záchyt skutečné FS (ověřené pomocí EKG). A pokud pokračovaly déle než 6 minut, byly spojeny s vyšším výskytem tromboembolických příhod (což korelovalo i s vyšším stanoveným skórem CHA₂DS₂VASc u těchto subjektů). Je tedy třeba mít na paměti, že i subklinické epizody FS (AHRE) zvyšují riziko iktu (v závislosti na skóre CHA₂DS₂VASc), přičemž se vyskytují mnohem častěji než klinické FS (a že jsou i jejich prediktorem).

V doporučeních ESC pro diagnostiku a management FS každopádně není délka trvání (zátěž FS) pro indikaci perorální antikoagulace kritériem. Čili teoreticky může být indikován k antikoagulační léčbě pacient s 30sekundovou atakou FS, stejně jako pacient s 30 let perzistující FS (pochopitelně za předpokladu, že mají tyto osoby stejné skóre CHA₂DS₂VASc). Je nicméně známo, že pacienti s paroxysmální FS mají tromboembolické riziko nižší než nemocní s perzistující formou této arytmie (výše uvedené guidelines tento rozdíl vyčíslují na bezmála 40 %).

A jde to i naopak?

A vedlo by tedy snížení výskytu FS i ke snížení počtu iktů? Již první metaanalýzy dat pacientů po katetrizační ablaci u nich ukázaly velmi nízký výskyt tromboembolických příhod. A i ve studii CABANA (Packer D et al., JAMA 2019), srovnávající katetrizační ablace a farmakologickou léčbu arytmií, se zcela jasně ukázalo, že katetrizační ablace významně více snižují výskyt FS než medikamentózní léčba (a nižší výskyt FS byl též výrazněji spojen s nižším výskytem iktů). Podobné snížení výskytu FS (a současně i iktů) se ukázalo také při analýze výsledků studie EAST (Kirchhof P et al., N Engl J Med 2020). Ta porovnávala časnou kontrolu srdečního rytmu různými farmaky (propafenon, amiodaron, dronedaron, flekainid) i katetrizační ablací – po její realizaci byl u léčených pacientů zaznamenán 35% pokles výskytu tromboembolických příhod a iktů.

Nicméně u nemocných s FS je při hodnocení rizika iktu nutno vnímat i další klinické, echokardiografické a biochemické parametry – patří mezi ně například renální onemocnění, přítomnost spánkové apnoe, hypertrofická kardiomyopatie, amyloidóza, možná dilatace levé srdeční síně, spontánní echokontrast, nízká rychlost proudění krve v oušku levé síně či morfologicky kritický typ ouška (či proteinurie nebo hladina troponinu a D-dimeru). Tyto ukazatele se koneckonců odrážejí i v dalších skórech rizikové stratifikace iktu (ATRIA, ABC).

V současné době se navrhují i další kritéria, která by zohledňovala právě i vliv zátěže FS, zejména u nemocných se skórem CHA₂DS₂VASc v nižších rozmezích (0–1). Každopádně platí, že čím více FS, tím je vyšší riziko tromboembolické příhody u pacienta (o něco vyšší u perzistující FS než u paroxysmální formy).

O indikaci k perorální antikoagulační léčbě se tedy rozhoduje v závislosti na výskytu rizikových faktorů u nemocného (stanovených dle skóre CHA₂DS₂VASc) a také s přihlédnutím k dalším doplňkovým rizikovým faktorům. A pravděpodobně bude třeba stále více přihlížet i k působící zátěži FS na daného jedince. Stanovovat ji je možné implantovanými přístroji nebo monitorací EKG. A kromě správné indikace antikoagulační léčby by se lékaři měli nadále u svých pacientů snažit o intenzivní ovlivňování tromboembolických rizikových faktorů (a také o obecné snižování výskytu FS v populaci).

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během virtuálního XXIX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti přednesl:
MUDr. Robert Čihák, CSc.
Oddělení arytmologie, IKEM, Praha