Může antikoagulace zabránit ischemickým iktům a demenci?

Pro prevenci vzniku ischemického iktu je kromě detekce arytmie a léčby důležitá i řádná edukace nemocného. Rizikové parametry jsou vyšší věk, mužské pohlaví, genetika a další funkce standardně sledované z hlediska ostatních cévních onemocnění. Pacienta může edukovat neurolog i internista, třeba i pomocí portálu provasesrdce.cz, který je podle M. Vrablíka dobrým zdrojem verifikovaných informací.

U pacientů trpících syndromem obstrukční spánkové apnoe se FS i ischemická choroba srdeční, která je dalším rizikovým faktorem iCMP, vyskytují mnohem častěji. Stejně tak platí, že u nemocných, kteří utrpěli cévní mozkovou příhodu a mají syndrom obstrukční spánkové apnoe, je FS významně častější. Jak D. Šaňák uvedl, tyto tři entity spolu výrazně souvisejí. Studie prokázaly, že nemocný po prodělaném iktu má při včasné a správně vedené noční léčbě přetlakovou terapií lepší prognózu, proto je extrémně důležité u pacientů s ischemickým iktem po obstrukční spánkové apnoi pátrat.

Statistika uvádí, že 30 až 40 procent tranzitorních ischemických atak a iCMP je kryptogenních, tedy neznámého původu. Jejich předpokládanou příčinou jsou u významného procenta zejména starších nemocných paroxysmální FS, což reflektují i doporučení České neurologické společnosti z roku 2018. Ta hovoří o tom, že u pacienta s kryptogenním iktem by se měl lékař na poruchy rytmu soustředit a preferovat dlouhodobou monitoraci s přihlédnutí k věku a schopnostem pacienta obsluhovat přístroj pro monitorování FS. O screeningu FS hovoří i doporučení České kardiologické společnosti, která radí v primární prevenci měřit tepovou frekvenci nebo zaznamenávat EKG křivku u všech pacientů starších 65 let. M. Vrablík v této souvislosti zmínil palpační vyšetření tepu na radiální arterii jako jednoduchou metodu. Systematický screening v primární prevenci doporučil všem nositelům vysoce rizikových faktorů iktu a v sekundární prevenci všem nemocným.

Praktické rady ohledně NOACs u pacientů s detekovanou arytmií

Nemocní s FS jsou indikováni k antikoagulační léčbě. Guidelines ESC z roku 2020 preferují non-vitamin K orální antikoagulancia (NOACs) před antagonisty vitaminu K (VKA). Výjimku tvoří pacienti s mitrální stenózou a náhradami chlopní. D. Šaňák zdůraznil, že antikoagulační terapii v sekundární prevenci by měl dostat každý pacient a standardem by měla být individualizovaná léčba NOACs. „Nemusíme bojovat o to, které NOAC je lepší, hlavně aby ho rizikoví pacienti s detekovanou fibrilací síní dostali,“ doplnil ho M. Vrablík.

Jak si počínat v případě vzniku intrakraniálního krvácení u antikoagulovaného pacienta v primární prevenci? Současné poznatky nedoporučují terapeutickou intervenci definitivně ukončit, ale hledat příčiny krvácení a terapii více individualizovat. Cílem je minimalizace rizika recidivy i budoucích vaskulárních nekrvácivých příhod. Recentní britská studie SoSTART prokázala, že se riziko další krvácivé příhody u pacientů po prodělaném intrakraniálním krvácení s obnovenou antikoagulační terapií nezvyšuje, naopak u nemocných bez antikoagulace výrazně roste nebezpečí vzniku vaskulárních příhod. K vyšší 3měsíční mortalitě při recidivě krvácení vede podle švédského registru Riksstroke také terapie antiagregační. Ve prospěch apixabanu při srovnání s kyselinou acetylsalicylovou hovoří například studie AVERROES. Kyselina acetylsalicylová v této práci, na rozdíl od apixabanu, nevýznamně snížila první výskyt nebo opakování tromboembolické příhody v jakékoliv lokalizaci a naopak zvýšila riziko výskytu krvácivých komplikací.

Z pohledu prevence vaskulární příhody z antikoagulační léčby nejvíce profitují pacienti starší 85 let. Registrační studie PREFER zjistila, že tito senioři nekrvácejí při antikoagulační léčbě významněji více než osoby bez antikoagulace. S vysokým věkem rovněž souvisí častější výskyt demence. Důkazy hovoří o tom, že pacienti s FS, kteří neužívají preventivní antikoagulační terapii, mají významnější riziko rozvoje demence. I když se na jejím vzniku podílejí i další rizikové vaskulární faktory, FS se jeví jako jeden z nejvýznamnějších. Slova D. Šaňáka potvrdila i australská studie, ve které se u osob neužívajících antikoagulaci demence rozvinula významně rychleji. Benefitem podávání antikoagulační medikace v primární prevenci je tedy kromě snížení rizika vzniku vaskulárních příhod i snížení rizika rozvoje demence.

Při indikaci NOACs je samozřejmě třeba věnovat pozornost renálním funkcím. Zatímco gatrany se eliminují především ledvinami, xabany se renální cestou vylučují přibližně z jedné třetiny. To vyžaduje kromě individuálního výběru léku často i redukci dávky. To, že nemocní s antikoagulační medikací v primární prevenci utrpí iCMP, je často důsledkem nesprávné redukce. D. Šaňák apeloval na to, že redukovaná dávka NOACs bude působit v prevenci iCMP podstatně méně, takže riziko krvácení je potřeba vždy posoudit individuálně a zohlednit všechna kritéria. A M. Vrablík zase připomněl, že je vhodné funkce ledvin pravidelně monitorovat, u nemocného s fyziologickou renální funkcí 1× ročně, od věku 75 let a v případě dalších komorbidit každého půl roku, při clearance kreatininu ≤ 60 ml/min jednou za 10 měsíců a kdykoliv při akutní změně zdravotního stavu.

Krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) můžeme očekávat u pacientů vyššího věku, při užívání ulcerogenních léků, při snížené renální funkci, peptickém vředu v předchorobí, infekci H. pylori, preexistujících lézí GIT a skóre HAS-BLED nad hodnotu 3. Prodělaná krvácivá příhoda by ale neměla nemocného diskvalifikovat v další antikoagulační terapii. Není nutné provádět ani preventivní „alibistické“ endoskopické vyšetření, jehož smyslem je potvrzení vhodnosti antikoagulace u nemocného s gastroduodenální chorobou v minulosti. Apixaban je z pohledu krvácení do GIT bezpečný a k vyřešení otázky pokračování v antikoagulaci v případě krvácení při léčbě opět slouží doporučené postupy.

Na závěr M. Vrablík shrnul, že antikoagulační medikace je pro nemocného s fibrilací síní životně důležitá a každý lékař by se měl snažit ji pacientovi s FS předepsat. Pokud najde důvod, proč ji nepodat, nebude mít důvod se k ní po případném vysazení vracet.

(red)