Můžeme mluvit o dominanci non-vitamin K orálních antikoagulancií v antikoagulační léčbě žilního tromboembolismu?

Tradiční přístup k léčbě VTE a PE sestával z iniciální léčby LMWH či fondaparinuxem (FON) (výjimečně se používal i nefrakcionovaný heparin), která trvala alespoň pět dní, a následného přechodu na alespoň tříměsíční terapii VKA. Během přechodu z jednoho léku na druhý byl třeba alespoň pětidenní překryv. VKA se následně používaly i k dlouhodobé sekundární prevenci s nutností pravidelné kontroly hodnoty INR (2,0–3,0) kvůli zajištění dostatečné efektivity a bezpečnosti stran krvácení.

NOACs mají oproti VKA lepší bezpečnostní profil

Metaanalýzy studií AMPLIFY, EINSTEIN-DVT, EINSTEIN-PE, Hokusai-VTE, RE-COVER a RE-COVER II prokázaly, že riziko opakování VTE nebo smrti je při použití NOACs nižší než při využití VKA – největší rozdíl byl pozorován ve studiích AMPLIFY s apixabanem (API) a EINSTEIN-DVT s rivaroxabanem (RIV). Riziko závažného krvácení bylo opět nižší ve skupinách léčených NOACs; zde z hlediska bezpečnosti jednoznačně vede API ve studii AMPLIFY, velmi dobré výsledky vykazuje i RIV ve studii EINSTEIN-PE a dabigatran (DAB) v práci RE-COVER II. Jednotlivá NOACs však mezi sebou v žádné studii srovnávána nebyla, proto nelze tvrdit, že by jedno z nich bylo vůči ostatním superiorní.

Velkou výhodou NOACs je jejich „uživatelská přívětivost“ – pro drtivou většinu pacientů je jednodušší polknout tabletu než si aplikovat subkutánní injekci. Vzhledem ke všem zmíněným skutečnostem – vyšší efektivitě, bezpečnosti i snazšímu použití – se nyní NOACs doporučují již v iniciální terapii VTE a PE. Přístupy jsou prakticky vzato dva.

Postavení NOACs v léčbě VTE je v posledních letech dominantní

První přístup spočívá v iniciální parenterální antikoagulaci pomocí LMWH, FON či nefrakcionovaného heparinu, která je následně nahrazena NOACs DAB 150 mg nebo edoxabanem (EDO) 60 mg. Druhý přístup, tzv. single-drug approach, využívá pouze NOACs, a to již v iniciální léčbě. Používá se typicky API 10 mg 2× denně po dobu sedmi dní; následně se dávka snižuje na 5 mg 2× denně. Další možností je využití RIV 15 mg 2× denně po prvních 21 dnů léčby s následnou redukcí dávky na 20 mg jednou za den.

Podávání VKA bylo dříve v léčbě VTE velmi rozšířeno, během posledních let však významně narůstá počet pacientů, u nichž VKA není do léčby zařazen a používají se NOACs. Dle dat původem z Norska byly v roce 2013 v iniciální léčbě VTE podány VKA více než 66 % pacientům, o rok později ale už bylo vše jinak. Celkem 58 % nemocných bylo od začátku léčeno pomocí RIV.

V roce 2015 mezi léčebné možnosti významně pronikl API, který obdrželo 22 % nemocných, 57 % bylo léčeno RIV a pouze necelých 21 % dostalo VKA. V roce 2016 kleslo procento pacientů léčených VKA na pouhých 10,6 %; v terapii naprosto dominovala NOACs. O něco častěji se používal RIV (47,4 %) oproti API (42 %); o rok později ale API s 54,6 % převládl. V roce 2017 byla NOACs používána v 93,6 % případů VTE, což je oproti 33,2 % v roce 2013 skutečně velmi významný nárůst.

Při dlouhodobé antikoagulační terapii se dávky NOACs snižují

Délka léčby NOACs by měla trvat alespoň tři měsíce; u jistého procenta pacientů po VTE či PE je z důvodu rizika rekurence tromboembolické příhody nutné pokračovat v antikoagulační terapii po dobu delší než šest měsíců. Pro tuto prodlouženou terapii je některých NOACs možné snížit dávkování. Například API se podává v dávce 2,5 mg 2× denně. RIV se v závislosti na rizikovosti pacienta užívá v dávce 10 mg nebo 20 mg jednou denně (20 mg u nemocných, jejichž riziko je považováno za vysoké, nebo u těch, kteří při dávce 10­ mg prodělali rekurenci VTE). V případě režimu léčby, který byl zahájen LMWH a následně se pokračovalo s DAB nebo EDO, ke změně dávky po určitém časovém intervalu nedochází. Dávku je však třeba snížit v případě DAB ze 150 mg na 110 mg 2× denně u pacientů nad 80 let, nemocných užívajících současně verapamil a pacientů ve vysokém riziku krvácení, a v případě EDO z 60 mg na 30 mg jednou denně u nemocných se sníženou clearance kreatininu (CrCl) na 15–50 ml/min, tělesnou hmotností pod 60 kg nebo při konkomitantním užívání některých inhibitorů P-glykoproteinu – cyklosporinu, dronedaronu, erytromycinu nebo ketokonazolu.

CrCl představuje limitující faktor pro celou řadu NOACs; při těžké renální insuficienci je třeba důsledně zvážit použití RIV a API. API, RIV ani EDO nelze doporučit u pacientů s CrCl nižší než 15 ml/min; použití DAB je přímo kontraindikováno u všech pacientů s CrCl pod 30 ml/min.

NOACs jsou v prevenci rekurence VTE výrazně efektivnější než ASA, ačkoliv většina z nich přináší zvýšené riziko závažného krvácení. Z hlediska tohoto nežádoucího efektu vychází dle studie AMPLIFY-EXT velice dobře API, který v této práci vedl k menšímu počtu krvácivých událostí než bylo zaznamenáno v kontrolním rameni.

V současné době se guidelines léčby VTE jednoznačně přiklánějí k antikoagulační léčbě pomocí NOACs, protože je oproti terapii VKA a LMWH spojena s nižším rizikem krvácivých komplikací. Výsledky studií dále naznačují, že nejlepší poměr cost-benefit vykazuje terapie pomocí API, protože vede ke zcela nejnižšímu počtu krvácivých příhod.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na ESC 2022 přednesli:
Prof. Stavros Konstantinides, MD, PhD, FESC, Centrum für Thrombose und Hämostase (CTH), Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Německo
Univ.-Prof. Dr. Ingrid Pabinger-Fasching, Klinische Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie, Universitätsklinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Wien, Rakousko