Na fibrilaci síní bychom neměli čekat, ale aktivně po ní pátrat!

Pacienty s FS je nutné antikoagulovat s ohledem na jejich trombotické riziko, nejčastěji hodnocené podle skóre CHA₂DS₂-VASc. Dále je třeba aktivně řešit stav těch pacientů, kteří vykazují výrazné symptomy, a ve spolupráci s nemocnými je nutné zaměřit se na kontrolu jejich komorbidit. „Do této spolupráce musí být zapojeno více oborů – kardiologové, internisté, neurologové a samozřejmě praktičtí lékaři, kteří u nás ovšem zatím nemají možnost předepisovat moderní léčiva – non-vitamin K orální antikoagulancia (NOACs),“ říká na úvod MUDr. Roman Miklík, Ph.D., intervenční kardiolog z brněnské Vojenské nemocnice, s tím, že nejprve musí být detekována FS a zahájena antikoagulace, a posléze přichází na řadu další management onemocnění.

MUDr. Jiří Orság, Ph.D., nefrolog ze III. interní kliniky nefrologické, revmatologické a endokrinologické LF UP a FN Olomouc, vzpomíná, že bývaly doby, kdy šla doporučení jednotlivých odborných společností relativně „proti sobě“. Aktuálně to už ale není pravda, odborné společnosti spolu začínají úzce spolupracovat a problematiku prevence FS vnímají jako komplexní problém: „Vidím kolegy, kteří určitě mají zájem se vzdělávat, zatím ale chybí struktura a standardizace, vše probíhá převážně v individuální rovině. Určitě máme co zlepšovat,“ hodnotí.

Možnosti screeningu – co určitě ano a co už ne?

Jak postupovat v primární prevenci, tedy při aktivním vyhledávání FS? Jednou z možností je oportunní screening, kdy se pacient dostaví z jiného důvodu než primárně za účelem screeningu. Ve většině ambulancí je dobré jednou za čas každému nemocnému natočit EKG, změřit krevní tlak (TK) a tepovou frekvenci. Je to jednoduché a pro pacienty pozitivní.

V doporučeních ESC je akcentován cílený screening, tedy proaktivní skenování osob, u kterých se předpokládá vyšší riziko vzniku FS (u starších 65–75 let, obézních, se spánkovou apnoí, chorobami štítné žlázy, u osob zatížených stresem a psychickým napětím, u hypertoniků a diabetiků). Tento postup se jeví jako nákladově efektivní a měl by být systematicky prováděn.

Široký, celopopulační screening se podle zatím nečetných studií spíše nevyplácí, není pro něj ani racionální důvod – u mladých sportovců není nákladově efektivní, mladí, jinak zdraví lidé s FS nemívají žádné příznaky. „Určitě bychom se neměli spokojit s jedním negativním holterovským vyšetřením či monitoringem, u rizikových skupin bychom po fibrilaci síní měli aktivně pátrat opakovaně. U nejrizikovějších, kteří nemají setrvalou fibrilaci síní, je dokonce ke zvážení i antikoagulace. Čím více krátkých epizod bývá zachyceno, tím vyšší je riziko rozvoje fibrilace síní v blízkém čase,“ připomíná R. Miklík.

Kontinuální monitoring je zásadní – aneb 10 nejúspěšnějších

Základní diagnostickou metodou je palpace pulsu, ta ovšem někdy bývá falešně pozitivní. U ostatních, výrazně přesnějších metod je otázkou kdy, jak a u koho je uplatnit. Podle velké americké populační studie (Khurshid S et al., J Am Heart Assoc 2021), hodnotící celkem 45 různých kombinací diagnostických metod, je mezi 10 nejúspěšnějšími pokaždé 12svodové EKG plus nějaká varianta kontinuálního monitoringu – po co nejdelší a nejstabilnější dobu a v různém step-up protokolu (například EKG/hodinky/třítýdenní holter), až do doby, kdy je zachycena FS. Čím lepší byla použita strategie, tím přesnější detekce bylo dosaženo; jiné strategie se naopak ukázaly jako drahé, zatěžující a neefektivní. Ve studii ASSERT-II utrpělo FS během doby 1,35 roku sledování 34,5 % pacientů se skórem CHA₂DS₂-VASc s hodnotou 4,1 – vhodně používaný kontinuální monitoring je tedy zásadní, přičemž platí, že asi 15 % všech FS zůstává nediagnostikovaných.

J. Orság se na svém mateřském pracovišti snaží prosazovat, aby každý člověk, který projde interním oddělením, měl natočeno EKG, rizikoví pacienti jsou posíláni alespoň na 24hodinové holterovské monitorování, což není úplně ideální, optimálně by bylo určitě třeba delší doby monitorování: „Holterovské monitorování většinou indikujeme my, a následně se domlouváme s kolegy kardiology, zda je u konkrétního případu nutná prolongovaná monitorace,“ popisuje.

Měl by kardiolog vidět každou FS zachycenou u praktického lékaře?

J. Orság má za to, že kardiolog by měl vidět tu FS, kde jsou přítomny výrazné rizikové faktory, kterou také může (a měl by) ovlivnit. Samozřejmě by měl zasahovat i tam, kde jsou indikovány intervence srdečního rytmu. U starších, asymptomatických nemocných, kteří jsou na svou fibrilaci síní „zvyklí“, postačuje primární péče, možná s jednorázovou konzultací všeobecného internisty.

Jakého pacienta tedy odeslat ke specialistovi? Vždy je nutné individuální posouzení, pravidla nejsou daná. Referováni by měli být nemocní mladší 60 let, s indikací elektrické verze či ablace, symptomatičtí jedinci (srdeční selhání, palpitace, synkopy), dále pacienti, u nichž je záměr kontrolovat rytmus, ti, kdo mají relativně složitou léčbou, a konečně nemocní s významnými komorbiditami k řešení (srdeční selhání, ICHS, rezistentní hypertenze, chlopenní vada, spánková apnoe). Obvykle není nutné referovat starší, chronické, stabilní nemocné s kontrolou frekvence a dále asymptomatické jedince bez nutnosti arytmologického řešení.

(red)