Ne nevýznamná role ambulantních kardiologů v léčbě pacientů s fibrilací síní

„Oproti minulosti již jsou kardiologové o notný kus blíže optimální léčbě i při řešení složitých případů, souvisejících s akutním koronárním syndromem či akutní ischemickou příhodou. Máme stále větší možnosti léčit tyto pacienty vskutku účinně a bezpečně. A to i na úrovni kardiologických ambulancí,“ sděluje svůj názor J. Veselý a upřesňuje: „Myslím, že budete souhlasit, když řeknu, že úlohou ambulantního kardiologa nemá být jen poskytování léčby, nýbrž především co nejkomplexnější péče pacientům, kteří mají ambulantně řešitelný kardiologický problém.“ A spadá sem jistě i oblast diagnostiky a prevence těchto obtíží, edukace laiků i zdravotníků a třeba i koordinace určitých souvisejících činností, například v rámci multidisciplinárních týmů.

Ambulantní balancování na hraně

Komplexní péče a bezpečná léčba se pochopitelně týkají i pacientů s fibrilací síní. V případech, kdy je pacientům s touto patologií indikována antikoagulační léčba, se lékař neustále pohybuje na tenké hraně rizika vzniku ischemie a na druhé straně moře obav, aby nemocného v důsledku ovlivnění krevní srážlivosti nepostihla krvácivá komplikace. „Zde se pohybujeme v podstatě v oblasti prevence, neboť se v rámci léčby snažíme u pacienta předejít výskytu systémové embolizace a zejména embolického iktu,“ říká J. Veselý a s povděkem kvituje, že terapeutické nástroje (antikoagulancia) využívané v této oblasti jsou již nějaký čas na vyšší úrovni, než tomu bývalo po dlouhé roky v minulosti, což dokumentuje i prezentací metaanalýzy (Ruff CT et al., Lancet 2014), srovnávající nová perorální antikoagulancia (DOACs) s doposud používaným warfarinem (antagonista vitaminu K – VKA). „Zde vidíme, že díky moderním lékům DOACs se můžeme oproti warfarinizaci dostat až na 19% snížení relativního rizika cévní mozkové příhody a systémové embolizace. A že je vyšší i bezpečnost léčby, což bych dokumentoval výsledky apixabanu v dávce 5 mg 2× denně ze studie ARISTOTLE, v níž vykázal statisticky významnou redukci počtu velkých krvácení (o 30 %), přičemž u všech DOACs skupinově byla tato redukce oproti warfarinu též výrazná, byť na hranici statistické významnosti.“ I co se týká sekundárních účinnostních a bezpečnostních cílů, je tato metaanalýza zdrojem velmi zajímavých zjištění (dozajista i pro ambulantní kardiology) – výskyt hemoragických iktů byl účinkem DOACs snížen o cca 50 % a v podobné míře i riziko intrakraniálních hemoragií. „U některých DOACs se sice objevuje o cca 25 % více krvácení do gastrointestinálních traktu než u antagonistů vitaminu K, avšak například jejich zástupce apixaban si v tomto parametru v rámci klinických hodnocení vedl dobře a vykázal dokonce méně těchto komplikací než warfarin,“ podotýká přednášející.

Blýskání na lepší časy

„Již od roku 2012 se tak i v českých guidelines upřednostňují DOACs, nicméně ne všem vhodným pacientům se ještě stále dostávají,“ konstatuje J. Veselý v dalším průběhu svého sdělení. Lékaři se snaží podávat tato léčiva především pacientům s nedostatečně korigovanou hodnotou mezinárodního normalizovaného poměru (INR), avšak ze studie ARISTOTLE vyplývá, že apixaban si vedl dobře též u pacientů s dobře kontrolovaným INR. Jak říká přednášející: „Toto DOAC předčilo warfarin i u pacientů z kvartilu s kontrolou INR nad 72 %. A velká krvácení u nich redukovalo podstatněji, dokonce se statistickou významností.“ I jeho čistý klinický benefit (souhrn systémových embolizací, iktů a velkých krvácení) byl v podskupině nemocných s horším TTR (čas v terapeutickém rozmezí) oproti warfarinu (o 20 %) příznivější, a s ještě lepším výsledkem (a silnými pozitivními trendy nebo statistickou významností) i u ostatních subjektů s TTR v úrovni 24–71 (Wallentin L et al., Circulation 2013).

Jak se léčí jinde?

Z dat pacientů s poměrně dobrým TTR (70 %), zařazených do švédského registru v letech 2011–2014 (n = 48 000, osoby zahajující antikoagulaci, 300denní sledování) a léčených warfarinem nebo DOACs (n = 12 694), vyplývá, že ve skupině s těmito novějšími léky byla roční incidence cévních mozkových příhod/systémových embolizací o 15 % nižší, závažných krvácení o 22 % méně a intrakraniálních hemoragií méně o 40 %. „Je tedy zřejmé, že i v zemích, kde je kontrola INR pacientů dobrá, dosahují kolegové díky moderní perorální antikoagulaci ještě lepších výsledků účinnosti i bezpečnosti než dříve. U osob s fibrilací síní ve Švédsku došlo po zavedení DOACs ke snížení výskytu iktů bez navýšení počtu závažných krvácení – a to u rizikových i méně rizikových pacientů. Ne náhodou také došlo k výraznému odklonu od warfarinu a zavádění DOACs do terapie – s podílem okolo 34 % v roce 2017. A také k navýšení podílu antikoagulovaných pacientů s fibrilací síní obecně – z 51 % na 73 %, jakož i k omezení podávání kyseliny acetylsalicylové u nich (pád z 32 % na 10 % nemocných léčených monoterapií kyselinou acetylsalicylovou).“ Podobná situace nastala mezi lety 2011 a 2016 v Německu, kde vzrostl počet antikoagulovaných pacientů s fibrilací síní ze 42 % na 63 % a DOACs již převažují nad warfarinem.

Jenže my máme ta úhradová omezení…

„Úhradové podmínky dovedou dozajista splnit i čeští kardiologové, a to jistě i ti ambulantní – byť je samozřejmě nutné dodat relevantní průkazná data. Ostatně, vždyť stačí zaznamenat u pacienta 12 měsíčních měření INR, a pokud budou 2 hodnoty v prvních 6 měsících a 1 hodnota ve druhém pololetí mimo přijatelné rozmezí, je možné DOAC pacientovi předepsat,“ podotýká J. Veselý.

A pacienty je třeba v ambulanci i správně edukovat – to platí ve Skandinávii, na Západě i v České republice. Bez dobré adherence prostě není efektivní terapie. „Aby mohla být naše léčba úspěšná, musejí pacienti předepsané léky užívat,“ pronáší J. Veselý ze stupínku notoricky známou pravdu a prezentuje pozorně naslouchajícím odborníkům data z australských lékáren, která ukazují nezanedbatelné množství nevyzvednutých léků dokonce i správně edukovanými pacienty s fibrilací síní – antikoagulancia si nevyzvedl docela velký podíl těchto nemocných (9 % DOACs a 14 % warfarin) a též u nich došlo v průběhu 12 měsíců k poměrně častému přerušení léčby (30 % DOACs a 62 % VKA). Adherence prostě nemusí být 100% ani u kvalitně komunikujícího kardiologa. „V našich snahách bychom tedy neměli ani s nástupem účinné a bezpečné léčby polevovat – naopak,“ hřímá od pultíku J. Veselý a dokladuje význam dobré komunikace s pacientem retrospektivním výzkumem vlivu non-adherence antikoagulační léčby na výskyt cévních mozkových příhod, který proběhl ve velké skupině pacientů Mayo Clinic v USA (n = 64 600 nových pacientů s fibrilací síní) mezi lety 2010 a 2014 (Yao X et al., J Am Heart Assoc 2016) – při měsíčním vysazení antikoagulace vzrostlo riziko CMP u osob se skóre CHA₂DS₂VASc ≥ 4 o 20 %, při vysazení v trvání do 6 měsíců vzrostlo 2× a při přerušení léčby delším než 6 měsíců vzrostlo 4×. „I ambulantnímu kardiologovi může v jeho snažení samozřejmě pomoci také správný výběr léku – byl-li v uvedené americké studii zvolen apixaban, bylo u pacientů ≥ 80 dnů pokryto léčbou v 54 % případů, zatímco u warfarinu jen ve 42 %,“ zakončuje své poutavé sdělení J. Veselý a upozorňuje na další cennou pomůcku – aktualizaci doporučení EHRA pro používání DOACs, shrnutou v českém jazyce Českou kardiologickou společností (Čihák R et al., Cor Vasa 2018). Tento zdroj informací a postupů může kardiologům v antikoagulaci pacientů, omezování jejich rizikových faktorů i koordinaci příslušné péče o ně (dle vývoje klinického stavu) vhodně pomoci.

(red)