Není plicní embolie jako plicní embolie!

„Klasickou“ teorii o rozvoji plicní embolie (PE), která je důsledkem hluboké žilní trombózy (HŽT) a následného uvolnění trombu do periferie, narušuje jednak výskyt izolované PE a jednak existence tzv. paradoxu Leidenské mutace, kdy její nositelé vykazují 3–10× vyšší riziko HŽT a zároveň výrazně nižší (1–5×) riziko PE.

Pracoviště od pracoviště se liší

Udává se, že asi u 50 % nemocných s PE není zjištěna přítomnost HŽT. „Samozřejmě velmi záleží na tom, a je to závislé na konkrétním klinickém pracovišti, zda se po hluboké žilní trombóze aktivně pátrá, zda je symptomatická nebo asymptomatická, proximální či distální. Na některých pracovištích, navzdory nepřítomnosti symptomů, duplexní ultrasonografii děláme a jinde zase nikoliv,“ upozorňuje J. Hirmerová a dodává, že dalším problémem je menší přesnost duplexní ultrasonografie (DUSG) v oblasti bércových a pánevních žil – vyšetřovací metoda zde může být provedena, ale s negativním výsledkem. Důležitý je také rozsah ultrazvukového vyšetření – v České republice provádíme většinou kompletní DUSG (od kotníku po tříslo), leckde v zahraničí ale vyšetřují jen pomocí limitované DUSG, kdy se sonda přiloží na třech nebo dokonce jen na dvou místech.

Studie s izolovanou PE nejsou četné, jsou silně heterogenní a jejich výsledky tím pádem inkonzistentní. Mnohdy zde vůbec není specifikováno, zda se po HŽT aktivně pátralo či nikoliv, a zda tedy byla objektivně vyloučena. Na mateřském pracovišti J. Hirmerové byla realizována studie na 428 nemocných s PE, všem bylo provedeno vyšetření žil dolních končetin: „Hlubokou žilní trombózu jsme nalezli u 71 % sledovaných, z toho v 57 % případů asymptomatickou, a ze všech případů trombóz v 70,2 % lokalizovanou proximálně. S postižením žil bylo signifikantně asociováno ženské pohlaví a aktivní malignita,“ vypočítává.

Co zjistili Holanďané?

Nizozemští autoři v jiné klinické studii (Van Dam LF et al., Blood 2020) při hledání zdroje izolované PE systematicky využili metodu přímého zobrazení trombu pomocí magnetické rezonance. Tato technologie je založena na zaznamenávání signálu methemoglobinu v akutních trombech, přičemž tento signál po 6 měsících, ve starších trombech, mizí. Vyšetřeno bylo 99 pacientů a v 56 % případů trombus nebyl zjištěn. Autoři ve svém komentáři vyjádřili různé hypotézy, proč tomu tak bylo. Jednou z nich je nedostatečná senzitivita zobrazovacího vyšetření, dále možná embolizace trombu či jiný zdroj PE (tromby byly nalézány také v pravém srdci), anebo izolovaná PE vzniklá de novo (přesnější by bylo hovořit o plicní trombóze in situ), což by mělo být klasifikováno jako jiná klinická jednotka (viz dále).

Jak už bylo řečeno, dostupné klinické práce z této oblasti jsou mimořádně heterogenní. Některé se zaměřují na výskyt izolované PE u určitých skupin nemocných, jiné zase akcentují rizikové faktory tohoto projevu tromboembolické nemoci (TEN). Jednou z nich je například retrospektivní analýza 2 700 CT hrudníku (Schwartz T et al., Ann Vasc Surg 2012) – potvrzeno bylo 230 pacientů s PE, z toho 15 s izolovanou PE, statisticky významně zde byl zachycen vyšší výskyt malignit.

Nizozemští autoři jiné práce (Van Langevelde K et al., Blood 2012) se zaměřili na rizikové faktory jak pro HŽT, tak PE. S HŽT byla více spojena zmiňovaná Leidenská mutace, hormonální antikoncepce, těhotenství, šestinedělí, méně závažné úrazy dolních končetin a obezita, zatímco vyšší riziko izolované PE bylo registrováno u srpkovité anemie a chronické obstrukční plicní nemoci. Pneumonie vykazovaly trojnásobné riziko HŽT a 7,9násobné riziko PE.

V jiném klinickém sledování (Van Gent JM et al., J Trauma Acute Care Surg 2014) bylo 2 881 pacientů retrospektivně analyzováno na traumatologiích – po screenování na HŽT pomocí DUSG. „Plicní embolii utrpělo 31 % analyzovaných jedinců, v 61 % izolovanou. Signifikantně byli mladšího věku, s častějšími frakturami žeber, kontuzemi plic, infekcemi a plicními symptomy. Častěji byla prokázána periferní lokalizace plicní embolie,“ uvádí J. Hirmerová.

A co na to registry?

Zajímavé jsou výstupy ze START2, italského multicentrického registru TEN. Hodnoceno zde bylo 3 573 nemocných, z toho 19,4 % mělo izolovanou PE, která se manifestovala jako PE (HŽT ale nebyla potvrzena DUSG). Data z registru (Palareti G et al., Eur J Intern Med 2019) dále říkají, že rizikovými faktory izolované PE jsou: věk > 75 let, ženské pohlaví, malignita, hormonální antikoncepce a srdeční selhání. Nemocní s HŽT/PE měli častěji zjištěnou trombofilii a pacienti s izolovanou PE vykazovali při následném follow-up vyšší riziko arteriálních příhod (cévní mozková příhoda, infarkt myokardu, tranzitorní ischemická ataka, periferní tepenný uzávěr).

Plicní trombóza in situ = jiná klinická jednotka

Autoři (Cao Y et al., Front Pharmacol 2021) rozdělují zmiňovanou plicní trombózu in situ na proximální (hlavní, lobární), distální (subsegmentální), postihující malé (2,5 mm) arterie a na mikrotrombózy. Onemocnění se může rozvíjet kvůli cévnímu/endoteliálnímu poškození na podkladě invaze nádoru, po indukované radioterapii provázející fibrotické změny, dále po resekci plic (trombóza v pahýlu plicní arterie), lokálním zánětu nebo poškození endotelu Behçetovou nemocí. Jinými hlavními příčinami mohou být srpkovitá anemie či Eisenmengerův syndrom.

„Úlohou radiologa by mělo být odlišit akutní plicní embolii od trombózy in situ. Úlohou klinika je rozhodovat o managementu – pátrat po příčině a tu léčit, a popřípadě rozhodnout o podání antikoagulační léčby. Otázkou zůstává, zda je při symptomatické plicní embolii nutné provádět DUSG žil ke zjištění zdroje,“ uzavírá J. Hirmerová s tím, že izolovaná PE se od „klasické“ může lišit. Je nutné rozlišit, zda jde o „klasickou“ PE bez symptomů HŽT (kde nebylo provedeno vyšetření DUSG), nebo o „klasickou“ PE, kde ovšem DUSG neprokázalo HŽT. Pak ještě přichází v úvahu, že došlo k embolizaci celého trombu, anebo existuje jiná lokalizace zdroje. Samostatnou jednotkou je potom plicní trombóza in situ.

(red)