Pánské kardiovaskulární okénko na kongresu ACC.21

Autor sdělení s poměrně česky znějícím příjmením, jinak vedoucí klinického výzkumu v centru pro prevenci kardiovaskulárních nemocí z Johns Hopkins Ciccarone Center, v prvním sdělení prezentuje kazuistiku 47letého muže, který se dostavil k tamnímu urologovi pro obtíže charakteru erektilní dysfunkce (ED). Doposud neměl žádné zásadnější zdravotní obtíže, 10 let neabsolvoval žádné odborné vyšetření a nebyl ani registrován u žádného lékaře primární péče. Byly u něj zjištěny tyto parametry: BMI 32 kg/m², krevní tlak 134/82 mm Hg, triglyceridy 221 mg/dl, non-HD cholesterol 171 mg/dl a hsCRP 2,7 mg/l. V rodinné anamnéze udával výskyt KV nemoci u svého otce (toho času věku 63 let). Byla mu předepsána Viagra …a pacient se k lékaři po pár měsících opět vrací pro nespokojenost s účinností léčby.

Skleslý zvěstovatel budoucích KV rizik u muže

Co se ED týká, rozlišuje se vaskulogenní a psychogenní typ. Psychogenní forma je charakteristická akutním nástupem poruchy, situačním kontextem, intermitentním průběhem, pevnou mimokoitální erekcí, normálními erekcemi v noci a nad ránem a také absencí zdravotních rizikových faktorů. Často se objevuje v souvislosti s partnerskými a vztahovými problémy. U vaskulogenní ED se naproti tomu vyskytuje spíše postupný nástup obtíží, perzistující porucha topoření, slabé noční erekce a nekonzistentní erekce ranní. A anxieta, stres, pocity strachu a partnerské/vztahové problémy až po manifestaci poruchy. Vaskulogenní ED se většinou objevuje u mužů starších 40 let, s obvodem pasu > cca 100 cm, s testosteronovým deficitem, metabolickým syndromem nebo jeho komponentami. U nemocného jsou povětšinou přítomny rizikové faktory.

A souvislost s kardiovaskulárním rizikem? Studie na multietnické kohortě subjektů s aterosklerózou ukázala, že ED je nezávislým prediktorem budoucích KV příhod (Uddin SMI et al., Circulation 2019), a metaanalýzy studií, které se věnovaly souvislostem mezi ED a tloušťkou intima–media karotid (cIMT), ukazují, že tato porucha u mužů může být spojkou mezi subklinickým a klinicky manifestním KV onemocněním, jak publikovali Orimoloye OA et al. (Trends Cardiovasc Med 2019). O subklinických KV obtížích a následném výskytu ED bádali v rámci studie MESA již Feldman DI et al. (Clin Cardiol 2016) – zjistili, že se stoupajícím počtem vaskulárních abnormalit u pacienta riziko ED stoupá. Co tedy s těmito pacienty (a pacientem z kazuistiky)? Je třeba si uvědomit, že vaskulární typ ED je cévní onemocnění a že muži, u nichž se objeví, o něm hovoří především s jinými lékaři, než jsou kardiologové (a angiologové či internisté) – pacienty s rizikovějším KV profilem tak možná častěji primárně místo těchto specialistů vyšetřují urologové. U mužů s ED je rozhodně třeba myslet na faktory zvyšující KV riziko! I podrobnějším rozkrýváním jejich možné přítomnosti a vhodnými preventivními opatřeními je možné zachraňovat životy (mimochodem – onomu pacientovi z kazuistiky bylo teprve po selhání Viagry zhodnoceno KV riziko, poskytnuta speciální péče na klinice specializující se na androgenní poruchy a vyšetřeny hladiny testosteronu).

À propos – testosteron

Jak sděluje z obrazovek (a ze slunné Kalifornie) další erudovaný řečník: „Hypogonadismus mužů je spojen s celou řadou kardiovaskulárních rizikových faktorů – zánětlivými reakcemi, inzulinovou rezistencí, hypertenzí, dyslipidemií, zvýšenou tuhostí cévní stěny, aterosklerózou… a také vyšší mortalitou“. A odkazuje na zdroj Maggio M, Basaria S, Int J Import Res 2009. Také Vigen R et al. publikovali v JAMA 2013 průkazná data z výzkumu provedeného na > 9 000 mužích s nízkými hladinami testosteronu (< 300 ng/dl) se substituční terapií (a kontrol bez ní), která hovoří o 5,8% rozdílu absolutního rizika v neprospěch subjektů bez substituční léčby testosteronem, a prospěch (co se týká KV parametrů) byl při substituci testosteronem oproti neléčené kontrole zaznamenán i v pozdějších výzkumech. Kupříkladu Cheetham TC et al. publikovali v JAMA 2017 retrospektivní kohortovou studii (n = 44 200), v níž bylo u substituovaných jedinců významně méně iktů, infarktů myokardu, revaskularizací, nestabilní anginy pectoris i úmrtí ze všech příčin než u mužů, jimž testosteron nikdy podáván nebyl. A v analýze dat 75 placebem kontrolovaných randomizovaných klinických studií nebyl autory pod vedením hlavního řešitele (tehdy ještě zcela nevinného jména) Corona G et al. (Eur J Endocrinol 2014) při testosteronové substituci zjištěn u mužů nikterak vyšší výskyt KV příhod.

Vyšetřujme a užívejme (opatrně!) testosteron

Autor sdělení nicméně konstatuje, že i přes provedení dalších 15 metaanalýz od roku 2013 jsou dostupné evidence stále poměrně nízké kvality, a měly by se tak realizovat ještě další randomizovaná šetření vyhodnocující u substituce testosteronu benefity i rizika pro muže. Především ve světle dřívějších výzkumů – například i předčasně ukončené studie TOM (Basaria S et al., N Engl J Med 2010), která oproti placebovému rameni uváděla v (transdermálním) testosteronem léčené skupině vyšší výskyt KV, respiračních a dermatologických komplikací (n = 209, střední věk 74 let). A není jistě bez zajímavosti, že výzkumný tým (vedený autorem sdělení) Budoff MJ et al. (JAMA 2017) hlásil ve studii kontrolované placebem (n = 138) v primárním cíli po 12 měsících používání testosteronového gelu ve skupině starších subjektů se symptomatickým hypogonadismem významně vyšší přírůstek objemu nekalcifikovaných aterosklerotických plátů v koronárních arteriích (o 41 mm³), i když bez jakýchkoliv závažných KV příhod ve kterékoliv ze studovaných skupin. Jak řečník uzavírá: „Zdá se, že oproti dříve prosazovanému konceptu, zdůvodňujícímu rozdílnosti ve zdraví kardiovaskulárního systému mužů a žen, způsobené vyššími hladinami estrogenu u žen, je dosti pravděpodobné, že některé s věkem se prohlubující negativní vlivy na kardiovaskulární systém souvisejí spíše s působením testosteronu v organismu mužů. A nezapomínejme tedy, že při testosteronové substituci je nutno pacienta pozorně sledovat a kardiovaskulární screening – včetně vyšetření CAC – provést ještě před zahájením léčby.“

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během virtuálního kongresu Americké kardiologické společnosti ACC.21 přednesli:
assoc.-prof. Michael J. Blaha, MD, MPH, z Johns Hopkins Ciccarone Center v Baltimore, USA
prof. Matthew J. Budoff, MD, FACC, z Division of Cardiology, Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, USA