Podaří se zvrátit neblahý trend kardiovaskulární mortality těhotných?

Autorka sdělení uvádí, že kardiovaskulární (KV) nemoci jsou ve Spojených státech amerických hlavní příčinou mortality související s těhotenstvím a počty případů stále rostou (z hodnoty 7,2 úmrtí na 100 000 živě narozených dětí zaznamenané v roce 1987 k 17,2 z roku 2015). I přes pokroky zdravotnictví ve Spojených státech zůstává morbidita i mortalita matek oproti jiným rozvinutým zemím významně vyšší. Existují přitom velké rozdíly dle etnické příslušnosti pacientek – u černošských žen je riziko úmrtí až 3× vyšší než u žen bělošských a Hispánek.

Jak může u ženy komplikované těhotenství zvýšit budoucí kardiovaskulární riziko?

Přednášející vzápětí prezentuje ilustrativní kazuistiku 48leté Afroameričanky, u níž se 6 měsíců objevovala bolest na hrudi v důsledku hypertenze, kterou zachytil až pracovní lékař, který jí podal amlodipin. Z rodinné anamnézy: matka pacientky zemřela na akutní infarkt myokardu v 50 letech, nemocná sama přes 20 let kouří 20 cigaret denně, v gynekologické anamnéze 4 aborty před 1 trimestrem, poslední těhotenství v 38 letech donosila – porod císařským řezem ve 33. týdnu pro preeklampsii. Během těhotenství komplikace s gestačním diabetem. Aktuálně perimenopauzální. Vyšetřením zjištěn BMI 35 kg/m², TK 160/89 mm Hg, tepová frekvence 76 tepů/min, saturace O₂ 98 %. Výsledky KV vyšetření: na EKG normální sinusový rytmus při 80 tepů/min s fyziologickými intervaly a bez akutních abnormalit ST-T, ejekční frakce levé komory (LVEF) normální (55 %), bez hypertrofie levé komory. Lipidy: LDL 170 mg/dl, HDL 32 mg/dl, triglyceridy 165 mg/dl, celkový cholesterol 230 mg/dl. Kalium 4,0 mmol/l, natrium 138 mmol/l, GFR > 60, HbA_1c 6,3 %. Negativní nález vyšetření na protilátky lupus anticoagulans.

A autorka sdělení také zmiňuje kalkulátor rizika odkazující se na guidelines ACC/AHA z roku 2013 (www.cvriskcalculator.com), který dokáže po vyhodnocení tělesných a rizikových parametrů nejen pacientce dle věku (a guidelines USPSTF) říci, zda dle evidencí bude (co se týká možného kardiovaskulárního onemocnění a snížení rizika iktu) benefitovat z užívání kyseliny acetylsalicylové, ale i po kalkulaci rizika navrhnout středně intenzivní až vysokodávkovanou statinovou léčbu (a také případně reagovat na neuspokojivou kontrolu krevního tlaku doporučením úpravy životního stylu či podáním tiazidového diuretika či blokátoru kalciových kanálů).

Stav uváděné černošské pacientky zpřesnila koronární angiografie pomocí výpočetní tomografie – zjistila se 30% stenóza levé koronární tepny a ramus circumflexus s predominantně kalcifikovaným plakem. Pacientce byla zvýšena dávka amlodipinu na 10 mg s přidáním chlortalidonu 25 mg/den, chlorid draselný s protrahovaným uvolňováním v dávce 20 mEq/den, atorvastatin 40 mg, kyselina acetylsalicylová 81 mg a 30 mg izosorbidu s extendovaným uvolňováním. Bylo jí doporučeno tělesné cvičení, poskytnuto dietologické poradenství a též rady, jak přestat s kouřením. Nemocná při kontrole po 8 měsících: TK 116/76 mm Hg, LDL 65 mg/dl, HDL 44 mg/dl, triglyceridy 110 mg/dl, HbA_1c 5,9 %. Bolesti na hrudi vymizely a pacientka zhubla cca 5 kg tělesné hmotnosti.

A co těhotné (všech barev pleti)?

U těhotných žen se k hodnocení rizika využívá i skóre dle studie CARPREG II (Silverside CK et al., J Am Coll Cardiol 2018;71(21):2419-2430), jež u pacientky boduje určité zjištěné KV aspekty (KV příhody či arytmie v anamnéze, zaznamenanou cyanózu či selhávání srdce NYHA III–IV, mechanickou náhradu chlopně, komorovou dysfunkci, plicní hypertenzi, aortopatii atd.). ACC využívá i klasifikaci pro KV riziko těhotných Světové zdravotnická organizace – WHO (Mehta LS et al., Circulation 2020;141:e884–e903) – riziko pro těhotnou se v ní stupňuje v 5 třídách (WHO I – bez zvýšeného rizika, WHO II – malé zvýšení rizika, WHO II až III – střední zvýšení rizika, WHO III – vysoce zvýšené riziko, WHO IV – extrémně zvýšené riziko). Citovaný odborný materiál ACC zmiňuje i nutnost spolupráce kardiologů a gynekologů (a genetiků, anesteziologů, farmaceutů i středního zdravotnického personálu) v rámci managementu léčby žen před otěhotněním, během těhotenství i postpartálně (Mehta LS et al., Circulation 2020;141:e884–e903), a to včetně nutnosti vyhodnocovat vliv užívané antikoncepce, kontrolovat TK, monitorovat KV parametry a modifikovat rizikové faktory. Ke zvyšování mortality během těhotenství a po něm přispívá i zvyšující se věk matek a přítomné komorbidity. U žen s KV onemocněním nebo preeklampsií v anamnéze tak je konzultační činnost multidisciplinárních týmů s účastí kardiologů i gynekologů zásadní ještě před otěhotněním. Časné zapojení těchto odborníků se v USA pro předcházení morbiditě a mortalitě těhotných během těhotenství i matek dětí do 1 roku věku považuje za velmi důležité. O významu prevence KV rizika u žen hovoří i další oficiální odborné stanovisko ACC/AHA (Parikh NI et al., Circulation 2021;143:e902–e916). Zásadní metaanalýzu dokumentující souvislosti mezi KV morbiditou a mortalitou u žen s komplikacemi v těhotenství (n = 28 993 438) publikovali Grandi SM et al. (Circulation 2019;139:1069–1079) – zjistili, že riziko KV onemocnění bylo vyšší u žen s gestační hypertenzí (OR 1,7; 95% CI, 1,3–2,2), preeklampsií (OR 2,7; 95% CI, 2,5–3,0), abrupcí placenty (OR 1,8; 95% CI, 1,4–2,3), předčasným porodem (OR 1,6; 95% CI, 1,4–1,9), gestačním diabetem (OR 1,7; 95% CI, 1,1–2,5) a porodem mrtvého plodu (OR 1,5; 95% CI, 1,1–2,1). A konzistentní trend byl zaznamenán i u nízké porodní hmotnosti a hypotrofie novorozence, nikoliv však pro nedonošená těhotenství.

Ženy jsou prostě specifické (a z Venuše)

O určitých KV rizikových faktorech specifických pro ženské pohlaví publikoval poznatky i tým Agarwala A et al. (Circulation 2020;141:592–599). Jejich sledování a intervenování je možné dobře využít v prevenci KV onemocnění, a to před těhotenstvím i během něj (například časná menarche, užívání hormonálních kontraceptiv či syndrom polycystických ovarií), či u komplikací vzniklých v důsledku těhotenství (preeklampsie, gestační DM a hypertenze, předčasný porod) nebo souvisejících s funkcí ovarií (předčasné ovariální selhání či předčasná menopauza). A samozřejmě je nutno vnímat i riziko, které pro ženy představuje karcinom prsu (během celého jejich života).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během virtuálního kongresu Americké kardiologické společnosti ACC.21 přednesla:
Renee P. Bullock-Palmer, MD, FACC, FAHA, FASNC, FASE, FSCCT, z Deborah Heart and Lung Center, Browns Mills, USA