Polyvaskulární onemocnění: dvě mouchy jednou rybou

Přednášející v úvodu svého sdělení vykresluje situaci dotýkající se agresivity lékařů v České republice (ne té obecné, nýbrž související s důsledností ovlivňování hladin aterogenních lipidů u pacientů) obrázkem převzatým ze zdroje Gutierrez JA et al. (Circulation 2019), na němž jsou vyobrazeny benefity a rizika terapií polyvaskulárních poruch u různých osob dle stupně jejich postižení a který ukazuje, že se stoupajícím stupněm a kombinacemi vaskulárního postižení u nemocného (cévní mozková příhoda – infarkt myokardu – ischemická choroba dolních končetin) stoupá i riziko závažných končetinových nežádoucích příhod (MALE) i těch velkých kardiovaskulárních (MACE), avšak též stupňovaný benefit podávání novějších antitrombotik a hypolipidemik. Dle jeho názoru se doposud při zvažování typu a razance antihyperlipidemické léčby polymorbidita tohoto typu u nemocných až tak neakcentovala. Ovšem pacienti po úspěšných plastikách koronárních tepen se nyní již dožívají vyššího věku a je možné očekávat i to, že se u nich stihne rozvinout symptomatická ateroskleróza i v jiných řečištích (karotických tepnách nebo tepnách dolních končetin). Zdá se tedy, že by agresivita terapeutů měla být ještě o něco vyšší. A nejen v terapii, ale též (a možná především) v prevenci. Ukazují to i některé studie.

Do které čtvrtiny patříte vy?

Vysoce rizikoví pacienti angiologů i kardiologů by dle autora sdělení měli být nekuřáci – štíhlí, pohybliví, s dobře kompenzovaným (vysokým) krevním tlakem i dalšími metabolickými parametry (jako například glykemií). A hladinami krevních lipidů, samozřejmě. Pokud nejsou, je možno očekávat problémy. Moderní hypolipidemika umožňují některé parametry redukovat na velice příznivé hodnoty, ovšem lékaři nemají k ruce jen tyto preparáty. I vitamin D (a především jeho dostatečná hladina v krvi) a také aktivita dalších látek (například kyseliny eikosapentaenové či dokosahexaenové) či mikronutrientů (oxidu zinečnatého či měďnatého) v těle ovlivňuje to, jaké procesy budou v těle probíhat… a jak kvalitně. Příliš podrobných výzkumů ani tabulek fyziologických hodnot u zdravých a nemocných lidí dle (před kongresem pátrajícího) J. Piťhy prozatím publikováno nebylo, zmiňuje tedy alespoň zdroj Jacob J et al. (Ophthalmol Ther 2021), který vypovídá o tom, že insuficience vitaminu D (20–30 mg/l) byla zjištěna u 40 % subjektů z reprezentativního vzorku populace a jeho deficit (< 20 mg/l) u 36 %. Zdá se tedy, že téměř tři čtvrtiny populace (a asi i zdravotníků) nedosahují dostatečných hodnot těchto významných látek v krvi.

Navíc – co se příznivě působících mastných kyselin (EPA a DHA) týká – jejich dostatečné hladiny nebyly nalezeny u 50 % probandů a polovina z účastníků studie též vykazovala nerovnováhu poměru omega-3 a omega-6 mastných kyselin (též důležitého parametru lipidového hospodaření organismu a faktoru ochrany před patologickým zánětem). I když přesné laboratorní stanovení tohoto poměru (v buněčných membránách) je nadále ještě dosti složité. O tom, že omega-3 mastné kyseliny mají protizánětlivé a antibiotické účinky (a že snižují hladiny triglyceridů) již existuje vcelku dosti vědeckých dat a (dle slov digitálně přednášejícího J. Piťhy) je též známo, že u nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin se v buněčných membránách nacházejí jejich snížené hladiny (Ramirez JL et al., Lipids 2019). Co se mechanismu efektu týká, DHA působí více na lipidový metabolismus, EPA vykazuje pozitivní efekt i na další faktory (Piťha J et al., Curr Atheroscler Rep 2021).

Ano, některé výzkumy (především suplementace omega-3 mastnými kyselinami) nedopadly právě přesvědčivě, nicméně ve studii REDUCE-IT (Bhatt DL et al., N Engl J Med 2019), v níž byl po dobu 5 let u > 8 000 subjektů sledován dopad suplementace 2× 2 g ikosapentetylu, došlo oproti kontrolní skupině (užívající komparátor ve formě oleje s minerály) k cca 20% poklesu závažných kardiovaskulárních příhod i koncentrace triglyceridů v krvi. Ovšem také ke zvýšení hladin LDL-cholesterolu v obou skupinách. Jak říká J. Piťha – v této oblasti ještě není nic uzavřeno a budou třeba dalších relevantních výzkumů, jež odhalí, které látky a v jaké kombinaci jsou blahodárné pro zdravé i nemocnější osoby.

Notoricky známá kombinace – mrkev, cizrna, makrela

Co se týče vitamínů skupiny D (kalciferolů) a jejich protisklerotického efektu, tyto informace jsou dle přednášejícího již notoricky obehrávanou písničkou. Ovšem zdá se, že i zde jsou k dispozici nové informace – vitamin D₃ je dle J. Piťhou promítané tabulky schopen regulovat určité partie genomu (až 10 %) a také potlačovat zánětlivou odpověď organismu. A tlumit renin-angiotenzinový systém, brzdit proliferaci hladké svaloviny či zvyšovat senzitivitu vůči inzulinu. Nicméně žádná jasně průkazná intervenční studie s vitaminem D prozatím k dispozici není a ani ovlivnění lipidových hladin u kalciferolů prokázáno nebylo. Většina dostupných výzkumů tohoto vitaminu/hormonu je odvozená ze studií s osobami trpícími osteoporózou nebo se jedná o observační práce. I ty však ukazují zajímavý fakt, a sice to, že pacienti s horší tolerancí statinů (statinovou myopatií) mají také sníženou koncentraci vitaminu D v cirkulující krvi (Ahmed W et al., Transl Res 2009). Čili dle přednášejícího by se zde nějaké příznivé synergie pro statinovou terapii mohly najít. Každopádně příjem v suplementech nebo rybách je jistě doporučeníhodný, vitaminem D se téměř nedá otrávit (nebo, jak říká před kamerou J. Piťha, je to hodně obtížné).

A nemůže v této souvislosti nezmínit ani aktuálně probíhající pandemii virózy SARS-CoV-2 a nemoci COVID-19. Ukazuje se totiž, že u osob s uspokojivou hladinou vitaminu D v krvi také existuje nižší riziko této nákazy a v případě infekce u těchto osob bývá její průběh lehčí. Prozatím v tomto ohledu žádné kontrolované studie publikovány nejsou, byť již probíhají. Je však k dispozici rozsáhlá metaanalýza osob s infekcemi respiračního traktu, u nichž se ukázal prospěšný vliv nebolusového podávání vitaminu D (Martineau AR et al., BMJ 2017). Možná by tedy jeho triviální a dostatečný přísun do organismu (pacienta i lékaře) mohl nejen příznivě ovlivnit cévní systém kardiaků i nekardiaků, ale i dýchací cesty a celkové zdraví obyvatelstva v tomto pandemickém období, například v dávkách 1000–2000 IU/den (Bergman P et al., J Intern Med 2020).

Každopádně zdravým životním stylem (a jeho doporučováním pacientům s polyvaskulárními onemocněními či bez nich) se dle autora tohoto aktuálního sdělení vůbec nic nezkazí. Měl by zahrnovat rybu na talíři (nebo raději dvě a více) či každodenní užívání potravních doplňků s obsahem esenciálních mastných kyselin, vitaminu D a jiných mikronutrientů (a samozřejmě omezení konzumace jednoduchých cukrů a orientaci na kvalitní proteiny). Získávání vitaminu D vlivem slunečního záření je totiž v dobách roušek a lockdownů o něco komplikovanější.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během virtuálních 46. angiologických dnů s mezinárodní účastí přednesl:
prof. MUDr. Jan Piťha, CSc.
Klinika kardiologie a Laboratoř pro výzkum aterosklerózy IKEM, Praha