Praktické otázky související s léky „na ředění krve“

„Podstatná pro antikoagulační léčbu jsou pochopitelně doporučení pro léčbu – jednak ta z roku 2020, zpracovaná Evropskou kardiologickou společností, a pak také příručka Evropské společnosti pro srdeční rytmus EHRA z roku 2018, což je taková praktická kuchařka, která nám velice dobře radí v tom, jak máme ve kterých konkrétních situacích postupovat,“ bere si slovo nejprve MUDr. Jiří Veselý z Kardiologické ambulance EDUMED, s. r. o., v Broumově a odkazuje v tandemovém sdělení sledující kolegy na kardiologům i internistům známé stěžejní odborné materiály v angličtině i češtině (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020; Čihák R et al., Cor et Vasa 2018). A připomíná, že jako každá léčba, i ta antikoagulační je zahájena stanovením indikace (tzv. iniciátorem terapie) a volbou příslušného léku a dávkování.

„Beru takové ty žluté pilulky, co plavou v záchodě, pane doktore“

I při podávání antikoagulancií pacientovi s fibrilací síní s indikací prevence cévní mozkové příhody a systémové embolizace však není podstatný jen iniciátor léčby, ale také to, jak pracují a jak si rozdělují úlohy i další lékaři, a to, jak kooperují a jak komunikují. I u osob s fibrilacemi síní totiž někdy jeden lékař léčbu zahajuje a jiný na ni svou terapií následně navazuje. A další lékař poté realizuje kontroly a přebírá dlouhodobou péči o nemocného a komunikaci s ním. V této souvislosti je tedy také důležitá správná dokumentace léčby a v neposlední řadě též poučenost samotného nemocného (klienta) – mnozí nemocní ještě ani v současnosti mnohdy nevědí, jaké léky „na ředění krve“ to užívají, ani přesně neznají další léčiva, která jim lékaři předepsali.

„Zde bych se přimlouval za to, abychom pacientům pokud možno stále ještě dávali ,postaru‘ kartičky s přehledem předepsané léčby, které mohou kdykoliv ukázat jinému lékaři, odborníkovi, konzultantovi či lékárníkovi, od nichž budou následně dostávat další přípravky. Alespoň já to tak ve své ambulantní praxi dělám, nevím jak ty, Romane,“ oslovuje již J. Veselý familiárně na dálku svého kolegu MUDr. Romana Miklíka, Ph.D., z Interního oddělení Vojenské nemocnice Brno a zve jej „na obrazovku“ k jeho části tandemového sdělení.

„Ano, určitě není na škodu, když pacient léčený antikoagulanciem u sebe kartičku se soupisem užívané léčby má, speciálně pokud jde o osobu starší, polymorbidní, nebo pokud je třeba převezen do nemocnice v bezvědomí,“ přitakává R. Miklík z Moravy. Informace o léčbě jsou důležité především při přechodu od nemocniční péče k léčbě ambulantní – fibrilace síní se například často odhalí při pobytu v nemocnici a nemocniční lékař se rozhodne iniciovat příslušnou terapii, nicméně pacient může být následně sledován a léčen v jiném zdravotnickém zařízení nebo i svým praktickým či i jiným lékařem (přičemž u žádného kardiologa doposud sledován být ani nemusel). Informace o předepsané léčbě se mohou ztratit v „informačním šumu“ nebo nemocnému „vyšumět“ z hlavy, a to nejen během prázdninového období (nebo lockdownu). Koordinace a sledování léčby by měla být na preskribujícím lékaři, dokud ji nepřevezme jiný odborník.

Celoživotní riziko – celoživotní léčba

„U nemocných s fibrilací síní je možné předpokládat, že daný člověk bude do jisté míry v ohrožení již celoživotně, a tak bychom k němu měli přistupovat. A víme též, že existují určitá rizika, která musejí lékaři mít hned na začátku terapie pod kontrolou,“ říká také R. Miklík z obrazovky. Lékař totiž musí správně zvolit léčbu – tzn. musí realizovat příslušné odběry (v tomto případě minimálně krevní obraz včetně hemoglobinu), zkontrolovat renální a jaterní funkce, vyhodnotit antikoagulační panel (a rizikovost pacienta). A poté zvolit konkrétní antikoagulans a jeho patřičnou dávku.

Další velice důležitou věcí je to, aby lékař u pacientů léčených perorálními antikoagulancii myslel na možnost vzniku krvácení do gastrointestinálního traktu. Což také znamená zvolit vhodné antikoagulans a (kromě vystavení kartičky s předepsanou terapií) vybavit pacienta v indikovaných případech i inhibitory protonové pumpy. A samozřejmě též pokyny o tom, jak se má chovat v průběhu léčby – jak má léky užívat, jaké nežádoucí účinky očekávat a čeho si všímat.

„A já si dovolím zdůraznit i důležitost pravidelných kontrol u lékaře, nejlépe měsíčních. Přiznám se, že na našem hektickém pracovišti se to vzhledem k provozu ne vždy daří,“ říká za souhlasného pokyvování hlavy J. Veselého R. Miklík a upřesňuje: „Je možné se na průběh léčby nemocného doptat telefonicky, antikoagulační terapii kompletně vyhodnocujeme zhruba za čtyři měsíce, v kritičtějších případech samozřejmě častěji.“

J. Veselý od stolu v audiovizuálním studiu doplňuje: „Chtěl bych apelovat na ctěné kolegy, aby po předání péče do ambulance u pacienta co nejdříve dovyšetřili vše, co se nestihlo na tom primárním pracovišti, nejlépe již po zmíněném měsíci. Další kontroly jsou samozřejmě možné v delších intervalech, třeba po šesti měsících, zejména u méně rizikových pacientů.“ Intervaly kontrol samozřejmě souvisejí i s kvalitou renální funkce nemocného léčeného antikoagulancii. „Existuje takové jednoduché pravidlo „dělení 10“ – má-li nemocný hodnotu clearance kreatininu 40, tak 40 vydělíme deseti a ke kontrole by se měl dostavit každé 4 měsíce. Pokud zjistíme hodnotu 20, tak každé 2 měsíce,“ dává v této souvislosti návod J. Veselý a upozorňuje, že (stejně jako všechno v životě) i kvalita renálních funkcí se u pacientů v čase mění a měla by se aktualizovat. Při kontrole je (dle obou přednášejících) také dobré se dotázat, zda antikoagulovaný nezaznamenal nějaké tromboembolické nebo krvácivé příhody (především ty s hospitalizací). Důležité je i zjistit adherenci nemocného k léčbě (zeptat se například, kolik mu zůstává tablet, a prověřit, zda je udaný počet v souladu s preskribovaným množstvím). „Každá kontrola je příležitostí k edukaci,“ připomíná J. Veselý. Dle něj je třeba antikoagulovaným pacientům stále opakovat, že antikoagulancia jsou léky, které člověk užívá především proto, aby u něj nedošlo k nějaké závažné komplikaci (jako je cévní mozková příhoda) a že rozhodně není radno právě tyto tablety vysazovat. V této souvislosti je třeba i aktivně pátrat po nežádoucích účincích, které často bývají důvodem k přerušení léčby pacientem, byť o tom nerad (či neochotně) hovoří. Velice důležité je u těchto osob i modifikovat rizikové faktory (například hypertenzi, konzumaci alkoholu, nadměrné užívání steroidních antiflogistik). A provádět občasnou kontrolu krevních parametrů. A přehodnocovat předepsané dávky léků (například přímých antikoagulancií). „Nic není navěky, a už vůbec ne iniciální dávkování antikoagulancií,“ shodují se oba přednášející a přesouvají se k odbornější části svého sdělení, týkající se klinických studií, metaanalýz a dat z registrů i reálné praxe o používání tradičních i moderních antikoagulancií, benefitů perorálních antikoagulancií typu non-VKA, indikací a kontraindikací a používání těchto léků u těhotných žen nebo specifických pacientských populací. Rádi Vám jej shrneme v některém z příštích vydání zpravodaje Kardiovaskulární zpravodajství.

(red)