Průvodce složitými situacemi v antikoagulační léčbě pacientů s fibrilací síní

Pacienti s fibrilací síní se středním rizikem CMP

U pacientů s FS je doporučena antikoagulační léčba, pokud mají vysoké riziko CMP, tj. skóre CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 u mužů nebo ≥ 3 u žen. Perorální antikoagulancia je možné zvážit i u pacientů se středním rizikem CMP, tj. skóre 1 u mužů nebo 2 u žen. Registry ukazují, že toto doporučení není často dodržováno. Perorální antikoagulancia dostává zhruba polovina pacientů s nízkým rizikem (u nichž nejsou doporučena), zatímco pacienti s vysokým rizikem jsou jimi léčeni pouze v 70–87 % (v České republice 77 %). Je proto třeba myslet na to, že skóre CHA₂DS₂-VASc se mění v čase a je třeba jej pravidelně přehodnocovat.

U pacientů se středním rizikem je při rozhodování o podání perorálních antikoagulancií možné posoudit riziko krvácení pomocí skóre HAS-BLED. Pokud je toto skóre ≥ 2, není antikoagulační léčba doporučena. Riziko krvácivých komplikací je ale možné ovlivnit. Cestou kompenzace hypertenze, úpravy renálních a jaterních funkcí, převedení léčby antagonistou vitaminu K (VKA) u pacientů s nestabilním INR na NOACs či úpravou podávání protidestičkových léků, nesteroidních antiflogistik a nadměrné konzumace alkoholu lze snížit skóre rizika dle HAS-BLED až o 4 body. Zohledněn by měl být věk a přítomnost diabetu 2. typu, což jsou nejsilnější izolované rizikové faktory pro vznik tromboembolických příhod. Vzhledem k prokázanému síťovému klinickému přínosu by u těchto nemocných měla být preferována NOACs.

Pacienti s chronickým onemocněním ledvin

Úprava dávky NOAC je u jednotlivých přípravků indikována při CrCl < 50 ml/min nebo < 30 ml/min. V běžné praxi se renální funkce posuzují podle eGFR, nelze ale zapomínat, že ve studiích s NOACs byly hodnoceny podle CrCl. Porovnání eGFR a vypočítané CrCl u 2 115 pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) stadia 3 z 423 českých pracovišť ukázalo průměrnou hodnotu eGFR 43,88 ml/min dle rovnice MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) a 43,53 ml/min dle rovnice CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) a průměrnou CrCl 47,43 ml/min. To ukazuje, že při použití eGFR namísto CrCl je více než třetina pacientů s FS a CKD stadia 3 klasifikována nesprávně a může jim být doporučena nesprávná dávka NOAC. V praxi znamená výpočet CrCl sice určité časové zdržení, ale zejména u pacientů s velmi vysokou a s velmi nízkou hmotností je velmi důležitý pro stanovení správné dávky NOAC. Navíc lze využít kalkulátory na webových aplikacích. Data z klinické praxe ukazují, že 13–25 % pacientů léčených NOAC užívá nedostatečnou dávku, což je provázeno vyšším výskytem ischemických příhod, ale i velkých krvácení, častějšími hospitalizacemi a vyšší celkovou mortalitou. Také CrCl je třeba u pacientů léčených NOACs pravidelně vyšetřovat.

Pacienti vysokého věku

V antikoagulační léčbě byl prokázán přínos NOACs oproti VKA také u pacientů starších 75 let. Výskyt velkých krvácení i ischemických kardiovaskulárních příhod u nich byl při léčbě NOACs významně nižší než při užívání VKA. U pacientů starších 90 let je VKA spojena s čistým klinickým přínosem (snížení počtu ischemických příhod po zohlednění rizika velkých krvácení). Při podávání NOACs bylo u devadesátníků zjištěno o 68 % nižší riziko intrakraniálního krvácení než u VKA při srovnatelném výskytu ischemických příhod.

Pacienti s těžkou obezitou

Pacientům s tělesnou hmotností > 120 kg nebo BMI > 40 kg/m² by neměla být NOACs podávána. Pokud je tito nemocní užívají, je třeba stanovit hladinu NOAC, a je-li pod terapeutickým rozmezím, změnit přípravek na jiné NOAC nebo VKA a hladinu znovu vyšetřit.

Pacienti podstupující operační výkony

U pacientů s antikoagulační léčbou je před každým chirurgickým zákrokem nutno stanovit riziko krvácení podle typu výkonu. Vychází z něj režim přechodného vysazení antikoagulační léčby. V případě minimálního rizika krvácení stačí vynechat dávku NOAC v den výkonu, kterou lze podat za 6 hodin po operaci. U pacientů s nízkým rizikem krvácení je doporučeno vynechat dávku (dávky) NOAC den před výkonem a opět je začít užívat v den výkonu večer nebo den po výkonu ráno. U pacientů s vysokým rizikem krvácení se dávka NOAC vynechává 2 dny před výkonem a podávání se znovu zahajuje za 48–72 hodin po výkonu. Délka přerušení může být ovlivněna renálními funkcemi pacienta. Během přerušení terapie NOACs není doporučeno přemostění nízkomolekulárním heparinem (LMWH) bez ohledu na riziko krvácení. Přemostění je vhodné zvážit u pacientů s mechanickou náhradou srdeční chlopně léčených VKA a u pacientů s velmi vysokým rizikem tromboembolie, kteří užívají NOAC nebo VKA v jiné indikaci.

Pacient s krvácením při užívání NOACs

V případě krvácivých komplikací u pacientů léčených NOACs je třeba zjistit čas poslední užité dávky, stanovit CrCl a hladinu hemoglobinu a provést rychlé koagulační vyšetření včetně plazmatické koncentrace léčiva. U pacientů s malým krvácením je třeba odložit dávku nebo přerušit podávání NOACs a dále přehodnotit průvodní léčbu a potřebu dalšího podávání NOAC a jeho dávku. Je třeba počítat s tím, že antikoagulační účinek zcela odezní za 5 biologických poločasů daného léku. Při velkém krvácení, které neohrožuje pacienta na životě, jsou navíc na místě podpůrná opatření (mechanická komprese, endoskopická či chirurgická hemostáza, náhrada tekutin, popřípadě substituce erytrocytů a trombocytů). U nemocných léčených dabigatranem lze zvážit podání idarucizumabu nebo hemodialýzu. V případě život ohrožujícího krvácení je u pacientů léčených dabigatranem indikován idarucizumab a u pacientů léčených inhibitory faktoru Xa nově andexanet alfa, který by měl být v České republice brzy dostupný. Jde o rekombinantní lidský FXa bez enzymatické aktivity. Dle druhu inhibitoru FXa, jeho poslední dávky a doby od poslední dávky se podává v nízké nebo vysoké dávce vždy v úvodním bolusu s následnou pokračující i. v. infuzí. Nevýhodou může být jeho vysoká cena.

Při opětovném podání NOACs po krvácivé komplikaci je třeba vždy postupovat individuálně.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXI. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v květnu 2023 v Brně přednesl:
prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC
Interní a kardiologická klinika LF OU a FN Ostrava