Rizika a benefity antitrombotické léčby pacientů podstupujících TAVI

Dle platných guidelines se pacienti podstupující katetrizační náhradu aortální chlopně (TAVI) léčí stejně jako nemocní absolvující perkutánní koronární intervenci (PCI), tedy duální antitrombotickou léčbou (DAPT) nebo – trpí-li fibrilací síní (FS) – přímými perorálními antikoagulancii (DOACs) a antitrombotiky (Ten Berg J et al., Eur Heart J 2021). „Musíme však pamatovat na to, že pacienti, jimž je zaváděna aortální chlopeň, nemají stejný profil morbidity jako osoby indikované k perkutánní koronární intervenci – trpí častěji na krvácení a mají i vyšší riziko trombózy,“ říká v úvodu svého sdělení z obrazovek účastníků virtuálního kongresu autorita nejpovolanější – J. ten Berg – a připomíná, že zcela optimální antitrombotická léčba zde doposud známa není. Vyšší riziko krvácení u pacientů podstupujících TAVI se pojí i s jejich vyšším věkem (medián 80 let oproti 65 letům u PCI) a komorbiditami – chronickými onemocněními ledvin a postižením cév na periferii (Piccolo R et al., JACC Cardiovasc Inter 2017), často zaznamenávaným získaným von Willebrandovým syndromem kvůli aortální stenóze, ale i získanou trombocytopenií po TAVI (Corcione N et al., J Cardiovasc Trans Res 2021). „A samozřejmě při náhradě chlopně používáme katétr o větším průměru než při koronární intervenci,“ poznamenává přednášející a prezentuje i graf z již zmiňované práce týmu Piccolo R et al., který ukazuje, že pětiletá mortalita pacientů po TAVI je nejvyšší, dojde-li ke krvácení mimo místo jeho zavedení (72,6 %) než v místě zavedení (58,1 %). Při provedení bez krvácení pak byla po 5 letech zaznamenána mortalita v úrovni 49 %.

Co se rizika tromboembolických příhod a krvácení týká, u pacientů podstupujících TAVI se incidence iktu v prvním roce pohybuje mezi 2–5 %, s kumulativním pětiletým rizikem okolo 8,3 %, jak publikovali Backer O et al. (Clin Res Cardiol 2020) a Brouwer J et al. (N Engl J Med 2021). Krvácení je u těchto osob velmi frekventní, roční incidence jakékoliv hemoragie se udává okolo 34 % (Nijenhuis VJ et al., N Engl J Med 2020) a velké nebo život ohrožující krvácení se v prvním roce vyskytne u 16,7 % takto léčených osob (Mack MJ et al., N Engl J Med 2019). Incidence infarktu myokardu paradoxně příliš vysoká není, dle zdroje Nijenhuis VJ et al. (N Engl J Med 2020) jde o 0,6 % v prvním roce. „Pacienti absolvující katetrizační náhradu aortální chlopně mají i vyšší tromboembolické riziko,“ říká dále J. ten Berg a upřesňuje, že klinická trombóza implantované chlopně je poměrně vzácná (1–3 %), velmi časté jsou však subklinické trombózy u pacientů s protidestičkovou léčbou (≤ 25 %), a odkazuje na svou publikaci (Ten Berg J et al., Eur Heart J 2021). Vysvětluje také, že vznik trombózy při ztluštění cípů chlopně je dynamický proces, který lépe řeší antikoagulační léčba – při ní je trombóz vskutku méně, jak s DOACs ukázali i De Backer O et al. (N Engl J Med 2020).

Doporučení v guidelines a evidence ze studií

A jak by se tedy měli pacienti podstupující TAVI léčit? J. ten Berg cituje guidelines ESC/EACTS z roku 2017 (Baumgartner H et al., Eur Heart J 2017): „Po provedení náhrady chlopně se má u pacientů bez indikace k antikoagulační terapii pro dalších 3–6 měsíců zvážit duální antitrombotická léčba, následovaná po zbytek života pacienta antitrombotickou monoterapií, u osob s vysokým rizikem krvácení je možné zvážit podání antitrombotické monoterapie ihned po výkonu.“ U nemocných s postižením chlopně a fibrilací síní se v guidelines z roku 2012 doporučuje léčba kombinací antikoagulancia (uvádí se antagonista vitaminu K) a antitrombotika (kyseliny acetylsalicylové či klopidogrelu), kterou je třeba posoudit s ohledem na možné riziko krvácení (Vahanian A et al., Eur Heart J 2012).

Optimalizace antitrombotické terapie se zakládá na několika klinických hodnoceních – J. ten Berg zmiňuje studii GALILEO (Dangas GD et al., N Engl J Med 2020) provedenou se subjekty bez indikace pro antikoagulační léčbu, která byla z bezpečnostních důvodů předčasně ukončena, neboť v ní DOAC (rivaroxaban) vykázal častější výskyt příhod kompozitního primárního cíle studie, než tomu bylo ve druhém rameni s podávanou protidestičkovou léčbou (a také vyšší riziko krvácení a statisticky nevýznamně i úmrtí). V subanalýze se nicméně ukázalo, že ve větvi s DOACs se vyskytlo výrazně méně případů trombózy, které nebyly spojeny s incidencí cévní mozkové příhody (CMP) ani tranzitorní ischemické ataky (TIA). „Druhým rozsáhlým klinickým hodnocením věnujícím se této problematice byla studie POPular TAVI, do jejíž kohorty A bylo ještě před nahrazením chlopně randomizováno 690 pacientů bez indikace k antikoagulační léčbě, z nimž jedné polovině byla podávána kyselina acetylsalicylová a druhé polovině kyselina acetylsalicylová a 3 měsíce i klopidogrel.“ Výskyt všech krvácení byl v rámci primárního endpointu významně nižší ve skupině léčené samotnou kyselinou acetylsalicylovou (RR = 0,57) a v sekundárním trombotickém endpointu byla ve skupině léčené kyselinou acetylsalicylovou vůči subjektům, jimž byla podávána kombinace kyseliny acetylsalicylové a klopidogrelu zjištěna non-inferiorita (Brouwer J et al., N Engl J Med 2020). V menší kohortě B (n = 326) této studie (zahrnující pacienty s indikací k antikoagulační léčbě) byl v primárním endpointu po ročním sledování zaznamenán významně nižší výskyt krvácení v rameni s antikoagulací oproti kombinaci antikoagulancia s tříměsíčním podáváním klopidogrelu – a v sekundárním trombotickém endpointu byla též prokázána non-inferiorita léčby perorálním antikoagulanciem versus kombinace antikoagulancia a klopidogrelu, mírně ve prospěch antikoagulanční monoterapie (Nijenhuis VJ et al., N Engl J Med 2020).

„Poslední velkou studií, pokrývající tuto oblast terapie, je ATLANTIS, která po úspěšném provedení katetrizační náhrady aortální chlopně randomizovala 1 510 pacientů do dvou kohort, a sice s indikací k antikoagulační léčbě, jíž byl podáván warfarin nebo apixaban 5 mg 2× denně, a bez indikace k antikoagulační léčbě, která byla léčena tímto přímým antikoagulanciem nebo protidestičkovou monoterapií či – častěji – duální antitrombotickou léčbou,“ popisuje J. ten Berg a dostává se k výsledkům týmu Collet J-P et al. (publikovaným v Am Heart J 2018): v primárním endpointu (úmrtí, CMP, infarkt myokardu, systémová embolizace, myokardiální či chlopenní trombóza, hluboká žilní trombóza či plicní embolie, velké krvácení) byl u apixabanem léčených subjektů z populace intention-to-treat (ITT) zaznamenán nižší výskyt příhod oproti standardní léčbě, byť bez statistické významnosti (138 vs. 151), která nebyla zjištěna ani ve skupině bez chlopenní trombózy (133 vs. 121 příhod). Analýza bezpečnosti v populaci ITT odhalila zcela srovnatelné výsledky krvácení, a to všech, stejně jako velkých i život ohrožujících. A obdobně – žádné statisticky významné rozdíly nebyly zjištěny ani při analýze v sekundárním trombotickém endpointu, s výjimkou parametru „trombóza bioprotetické chlopenní náhrady“, který se vyskytovala při léčbě apixabanem významně méně často (8 případů vs. 35 případů ve větvi se standardní léčbou).

„Novější guidelines již tyto výsledky reflektují, neboť doporučují podat monoterapii kyselinou acetylsalicylovou většině pacientů bez jiné indikace k léčbě perorálními antikoagulancii,“ říká závěrem svého sdělení J. ten Berg a má na mysli doporučení Americké kardiologické společnosti (ACC/AHA) k managementu léčby valvulárních srdečních postižení (Otto CM et al., Circulation 2021). Ta zmiňují i možnost DAPT (75–100 mg kyseliny acetylsalicylové a 75 mg klopidogrelu) na 3–6 měsíců u pacientů s nízkým rizikem krvácení. A na základě studie GALILEO samozřejmě u osob po TAVI kontraindikují kombinaci nízké dávky rivaroxabanu s kyselinou acetylsalicylovou.

Podrobnější informace o léčbě osob podstupujících TAVI obsahuje aktuální konsenzuální dokument pracovní skupiny ESC (Ten Berg J et al., Eur Heart J 2021).

(red)