Screening fibrilace síní – kdy, jak a u koho?

Na úvod jeden příklad. Do nemocnice je přijat pětasedmdesátiletý pacient s akutní hemiparézou, jíž předcházela dyspnoe trvající sedm dní – vyšetření potvrzují cévní mozkovou příhodu (CMP). Hned první EKG ukazuje nález FS. Jde o vzácnou situaci? Ne tak docela. Z neselektovaného vzorku pacientů s CMP, kteří byli přijati na iktové jednotky v Německu, celkem 4,3 % trpělo nediagnostikovanou FS. Rozvoj CMP byl jejím prvním projevem (Grond M et al., Stroke 2013;44:3357–3364). Při dalším monitorování EKG bylo odhaleno dalších 5 % nemocných, u nichž docházelo k paroxysmům FS. Včasnou antikoagulační léčbou FS by tedy pravděpodobně bylo možné zabránit rozvoji CMP u většiny z těchto pacientů. Až k 10 % CMP by vůbec nemuselo dojít – to je velmi silný argument hovořící pro screening FS.

Léčba FS neznamená jen antikoagulaci

Základním kamenem léčby FS je bezpochyby antikoagulace; existuje však ještě jeden pilíř, na který je třeba nezapomínat. Studie prokazují, že časné zahájení terapie antiarytmiky významně zlepšuje výsledky léčby FS, a to jak u pacientů symptomatických, tak u těch, jimž FS dosud nečinila sebemenší potíže. Antiarytmika pomáhají snížit riziko závažných kardiovaskulárních událostí i pacientům se srdečním selháním, efektivita je naprosto totožná u mužů i žen a nezáleží ani na tom, zda jde o paroxysmální, nebo perzistentní FS. Důležité je ale právě časné zahájení terapie – konkrétně do jednoho roku od iniciální diagnózy FS.

I data z britské databáze Biobank, souboru založeného na populacích, potvrzují, že pro 81 % nově diagnostikovaných pacientů s FS je terapie antiarytmiky vhodná a snižuje riziko rozvoje CMP (Dickow J et al., J Am Heart Assoc 2022;11:e024214).

Dnešní přístup k managementu léčby FS, známý pod zkratkou „ABC“, by tedy měl být následující: klíčové je samozřejmě zahájit „A“ – antikoagulační léčbu pomocí non-vitamin K orálních antikoagulancií (NOACs), antagonistů vitaminu K (VKA) či popřípadě mechanické okluze ouška levé síně (LAAO). Následuje „B“ – better rhythm management, tedy lepší kontrola rytmu. K té patří kromě kardioverze, ablace ložiska fibrilace či léčby pacemakerem právě antiarytmika. Bodem „C“ je cardiovaskular risk factor management – tedy předcházení rozvoji nežádoucích KV událostí. Sem patří zajištění mírné fyzické aktivity, snížení hmotnosti, ukončení kouření či léčba komorbidit, jako je hypertenze, HF, diabetes mellitus (DM) či ateroskleróza (Schnabel RB et al., Europace 2023;25:6–27).

Jak vybrat pacienty vhodné ke screeningu FS? Jde o ty jedince, kteří by mohli profitovat z orálních antikoagulancií a časné léčby antiarytmiky, tedy o pacienty se skórem CHA₂DS₂-VASc nad 2 – právě u nich je totiž možné snížit riziko rozvoje kardiovaskulárních komplikací.

Screening FS dle guidelines? Možnosti jsou široké

Současné guidelines nepodporují léčbu FS bez potvrzeného nálezu na EKG. Je to tak ale proto, že všechny studie, které vykázaly pozitivní výsledky při časné léčbě pacientů s FS, zařazovaly pouze pacienty s již pozitivním nálezem FS na EKG. Guidelines pomocí série obrázků hovoří i o screeningu FS, který je dle nich možno provádět pomocí prosté palpace pulsu, automatického monitoringu krevního tlaku, jednosvodového EKG, algoritmů využívajících signály získané ze smartphonů, náramků a chytrých hodinek či implantovaných monitorů srdečního rytmu. Doporučení ESC (2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation; Hindricks G et al., Eur Heart J 2021;42:373–498) nepřidávají k tomuto výčtu možností detekce iregulárního srdečního rytmu prakticky žádné další doprovodné texty, což je možná dobře, neboť ponechávají možnosti screeningu FS dostatečně volnou ruku. Jediné, co zmiňují jako zásadní, je vyhledávání paroxysmů rychlé síňové akce u pacientů s pacemakery a kardiovertery.

Pro asymptomatické dospělé starší 50 let nepovažují guidelines za vhodné screening FS rutinně provádět, protože chybějí data objasňující poměr rizika a benefitu plynoucí z této činnosti – výsledky ze studií nejsou průkazné. Ačkoliv podání antikoagulancií obvykle vede ke snížení rizika rozvoje cévní mozkové příhody či tranzitorní ischemické ataky (TIA), rozdíl oproti kontrolní skupině nebyl v žádné z větších studií signifikantní; navíc je vždy doprovázen zvýšením rizika krvácení.

Ne všechny FS stojí za screenování – a ne všechny vyžadují antikoagulancia

Jistý vhled na tuto problematiku přináší studie MonDAFIS, v níž bylo 3 465 pacientů s akutní ischemickou CMP nebo tranzitorní ischemickou atakou (TIA) randomizováno ke kontinuálnímu monitorování EKG holterem až do propuštění z nemocnice, nebo k běžné péči. Primárním outcomem bylo užívání orálních antikoagulancií po 12 měsících, sekundárním opakování CMP. Objevil se drobný rozdíl mezi skupinami ve prospěch pacientů screenovaných, k žádnému výraznému snížení počtu CMP ale nedošlo (Haeusler KG et al., Lancet Neurol 2021;20:426–436).

Jiná práce posuzovala možnosti prevence CMP u pacientů s velmi vzácnými atriálními arytmiemi, tzv. epizodami rychlého síňového rytmu (AHRE – atrial high-rate episode). Do této konkrétní studie bylo zařazeno 2 718 nemocných s implantovaným ICD nebo AHRE, kteří po randomizaci dostávali při epizodách arytmií buď orální antikoagulancia, nebo antikoagulační léčbu nedostávali. Primárním outcomem byla CMP, smrt nebo krvácení. Stejně jako v předchozím případě byl mezi oběma skupinami pozorován pouze minimální, statisticky nevýznamný rozdíl (Martin DT et al., Eur Heart J 2015;36:1660–1668).

A konečně studie, původem z Dánska, jejíž výsledky byly publikovány v prestižním Lancetu, zahrnovala dokonce 6 000 účastníků. Celkem 1 500 z nich používalo loop rekordér pro detekci arytmií, u 4 500 nedošlo k žádné intervenci. Loop rekordér detekoval FS téměř u třetiny (32 %) pacientů – pouze 8 % z nich mělo tento typ arytmie diagnostikováno již dříve. U většiny z těchto náhodně zachycených nemocných s arytmií byla zahájena léčba antikoagulancii (30 %). A jaký byl výsledek? Skutečně došlo k jistému snížení výskytu CMP, ale opět nešlo o signifikantní rozdíl; navíc došlo k nárůstu případů krvácení (ze 3,5 % na 4,3 %). Studie tedy došla k názoru, že závěry naznačují, že ne všechny FS stojí za screenování – a ne všechny screeningem zachycené FS vyžadují antikoagulační léčbu (Svendsen JH et al., Lancet 2021;398:1507–1516).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu ESC 2022 v Barceloně přednesl:
Prof. Dr. med. Paulus Kirchhof
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Německo