Sekundární prevence fibrilace síní očima neurologa

Doc. MUDr. Ondřej Volný, Ph.D., FESO, neurolog JIP a Iktového centra Neurologické kliniky LF a FN Ostrava, připomíná, že asymptomatický pacient s ischemickým nálezem kortikálního či subkortikálního mozkového infarktu by měl být ošetřen i kardiologicky. Na druhou stranu, pokud je takový nemocný primárně zachycen neurologem, ať už v praktické či nemocniční ambulanci, tak by mělo být standardně indikováno zobrazení mozku a cév, neurosonografické vyšetření, EKG, popřípadě prolongované EKG, a samozřejmě holter, neboť asymptomatická ischemie už příště nemusí být asymptomatická.

V sekundární prevenci po prodělané ischemické cévní mozkové příhodě (iCMP) je třeba řešit několik otázek – především jak dlouho a koho monitorovat po kryptogenní příhodě. O. Volný připomíná, že po FS u nemocných s iCMP je vždy třeba aktivně pátrat, příčiny ischemického iktu nemusejí být vždy kardioembolické, nemusejí pokaždé souviset s FS. Srdeční příčina iCMP může být i jiná – chlopenní vady, patologický pravo-levý zkrat, ischemická choroba srdeční (ICHS) s nízkou ejekční frakcí, aterosklerotické postižení aorty a přívodných mozkových tepen či intrakraniální ateroskleróza. „Paroxysmální FS po kryptogenní iCMP bývá podceňována, přitom může být pro správnou sekundární prevenci klíčová. Rutinní, 12svodové EKG při příjmu zachytí asi 3 % případů FS, pacient je následně přijat na monitorované lůžko, kde je telemonitorován jeho srdeční rytmus, TK a další vitální funkce. Pokud nedojde k záchytu a nemocný vykazuje určité rizikové faktory – u kterých předpokládáme, že detekce FS povede ke změně sekundární prevence a že na základě úspěšného zachycení upravíme léčbu a zařadíme pacienta do kategorie kardioembolické CMP – pak přichází na řadu prolongovaný, 30denní EKG holter, jenž bývá při záchytu, podle studie EMBRACE, úspěšný v 16,1 % případů,“ vypočítává O. Volný.

Co je to ESUS a proč je to důležité?

Relativně nový je pojem ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source), popisující určitý typ iCMP, u které není jasně definovaný zdroj a kde je nutná jiná sekundární prevence než antikoagulační. Je to situace, kdy mozkový infarkt zobrazený pomocí CT nebo MRI neodpovídá lakunárnímu infarktu, není přítomna ateroskleróza a rizikový faktor pro kardioembolický zdroj, a nebyla prokázána jiná, specifická příčina CMP (například PFO – patentní foramen ovale, disekce, tumor, abúzus drog). Lakunární iktus by měl mít méně než 1,5 cm na CT zobrazení mozku, respektive méně než 2 cm v průměru na MRI, nachází se vždy subkortikálně, tedy v bílé hmotě, a jde převážně o problematiku nemocných s hypertenzí a diabetem.

„ESUS je spíše ischemickou cévní mozkovou příhodou, již vídáme u nemocných mladších 50 let, kteří jsou zatíženi menším počtem rizikových faktorů,“ popisuje O. Volný s tím, že ve světě se k predikci FS po iCMP používá skóre C₂HEST, nástroj přesnější než Framinghamské skóre či skóre CHA₂DS₂-VASc. Zahrnuje několik rizikových faktorů, některé postihují kardiovaskulární systém, dále se týkají věku, onemocnění štítné žlázy a systolického srdečního selhání. Cut-off hodnota je zde 4 a více, podobně jako u jiného skórovacího systému HAVOC, a u takových nemocných by měla být určitě indikována prolongovaná monitorace.

Jak posuzovat rizikovost PFO?

Asi 5 % iCMP souvisí s pravo-levým zkratem při zmiňovaném PFO, přičemž tato paradoxní embolizace je problematikou spíše mladších jedinců (mnohdy jde o nekuřáky s kortikálním infarktem, bez hypertenze, diabetu, bez historie CMP či tranzitorní ischemické ataky). Rizikovost PFO vůči iCMP posuzuje velmi praktické skóre RoPE, lze ji také upřesnit pomocí transezofageální echokardiografie (TEE), jelikož ne každé PFO souvisí s ischemickým iktem. „Jestliže máme mladého pacienta, kolem 40 let, po TIA nebo u něj prokážeme emboligenní iktus, pak vždy provedeme vyšetření krčních tepen plus transkraniál, a doplňujeme bubble test. Pokud prokážeme pravo-levý zkrat, tak k zobrazení morfologie potřebujeme kardiologa a následuje jícnové echo, není to ale indikováno u všech pacientů,“ sumarizuje O. Volný a dodává, že antikoagulace po iCMP by měla být řešena pomocí moderních non-vitamin K perorálních antikoagulancií (NOACs) a měla by být zahájena co nejdříve – u jedinců po lehké až středně těžké iCMP se tento postup jeví jako bezpečný. Například ve studii ARISTOTLE prokázalo NOAC apixaban vůči warfarinu v tomto smyslu jasnou superioritu, a to i v případě rizika intracerebrálního krvácení jakožto potencionální komplikace antikoagulace. Naopak není doporučován jakýkoliv bridging, ať už frakcionovaným či nefrakcionovaným heparinem. Také u pacientů s FS a po traumatickém či netraumatickém krvácení přímo do mozku, nebo mezi mozkové obaly, by podle O. Volného měla být preferována NOACs, přičemž ani drobné mikrokrvácení, prokázané na MRI, není kontraindikací antikoagulační léčby: „Je třeba, aby se vstřebalo, u pacientů je možné chvíli počkat, u některých jedinců, kde je riziko rebreedingu opravdu vysoké, bývá indikován uzávěr ouška levé síně.“

(red)