Stále podceňovaný typ léčby a prevence u kardiovaskulárních nemocí

Zásadám péče o kardiologické pacienty se podrobně věnují doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu akutního infarktu myokardu bez elevací úseku ST (2015) i pacientů s elevacemi (2017), jakož i guidelines pro diagnostiku a management chronických koronárních syndromů i doporučení ESC/EACTS pro revaskularizaci myokardu (2018) a také evropské guidelines pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO) v klinické praxi z roku 2016. Kardiologové tedy musejí (měli by) při své práci uplatňovat poměrně komplexní postupy!

Jak je tomu v roce 2020?

Doporučení pro sekundární prevenci KVO (2019) hovoří kromě absolutního vyloučení expozice tabáku (v jakékoliv formě) a dalších parametrů (krevního tlaku, triglyceridů, LDL-C a HbA_1c) také o nutnosti vést populaci k redukci nasycených tuků v dietě a navýšení podílu vlákniny, ovoce, zeleniny a ryb, což by mělo napomoci dostát doporučovaným hodnotám BMI (20–25 kg/m²) a obvodu pasu < 94 cm (u mužů), resp. < 80 cm (u žen). A také k dostatečné fyzické aktivitě v trvání 30–60 min denně (neboli 3,5–7 hodin středně těžké zátěže týdně).

Nefarmakologická režimová opatření jsou velmi důležitá i pro kardiovaskulární (KV) rehabilitaci kardiaků (zlepšují jejich stav zvýšením oxygenace myokardu a zvýšení tolerance zátěže u nich představuje nezávislý prediktor přežívání), kromě nekouření a pozitivní změny stravovacích návyků, samozřejmě.

Je to opravdu přínosné dle zásad medicíny založené na důkazech (EBM)?

Mimo klinické průzkumy farmakologických prostředků existují průkazná data i o příznivém vlivu kardiorehabilitace – ve studiích EUROASPIRE II a III a jejich metaanalýzách (Taylor RS et al., Am J Med 2004; Clark AM et al., Ann Intern Med 2005) se ukázalo již v prvním roce uplatnění těchto postupů až 20% snížení KV mortality a až 47% snížení v dalších letech pokračování kardiorehabilitačních opatření (byť jejich zastoupení v léčbě je stále ještě nedostatečné – tvoří jen 15–20 % terapeutických intervencí v prvním roce léčby pacienta a pouhých 5–8 % v dalších letech, oproti například statinům, využívaným v 58–78 % interakcí lékaře s kardiologickým pacientem, přičemž redukce KV mortality se u těchto léků pohybuje kolem 20–30 %, obdobně jako tomu je u beta-blokátorů, inhibitorů ACE či v kardiologické indikaci podávané kyseliny acetylsalicylové). Z těchto výsledků je patrný rozsah rezerv, které pacienti i lékaři ještě ve využívání režimových opatření mají, navzdory dlouhodobě vydávaným doporučením a roky známým důkazům o jejich přínosu. Přitom jejich důsledným využíváním může kardiologický pacient získat mnohé benefity – v Cochrane Database jsou k dispozici výsledky až 63 studií s následným sledováním do 12 měsíců, jichž se účastnilo 24 486 subjektů a které jasně hovoří o tom, že pomocí těchto opatření dochází k redukci KV mortality (o 26 %) i rizika rehospitalizací – o 18 % (Anderson L et al., J Am Coll Cardiol 2016).

Co komu předepsat?

Při vyhodnocování stavu pacienta po infarktu myokardu (IM) či revaskularizaci (PCI, CABG) a stanovení přiměřených cílů pro jeho rehabilitační režim je záhodno vycházet z echokardiografického vyšetření (a stanovení ejekční frakce – EF), laboratorních hodnot (lipidový profil, glykemie, HbA_1c), hodnot krevního tlaku (a USG karotid, popřípadě kalciového skóre na CT) i ergometricky či spiroergometricky stanovené tolerance zátěže. Kombinace zjištěné EF < 40 % a pVO₂ < 14 ml/kg/min je přitom u osob po akutním IM kritická – je spojena s 16% dvouletou KV mortalitou a více než 28% pětiletou KV mortalitou (Chaloupka V et al., Kardiol Revue 2008). Zařazování do rehabilitačních programů se doporučuje u pacientů po STEMI (I A) i non-STEMI (IIa A).

Pozoruhodné je, že zvýšení aerobní pVO₂ o 1 ml/kg/min (například vhodným rehabilitačním kardioprogramem) zlepšuje parametr přežití o 14–17 % (ESC 2019)! Zařazení pacientů do programů kardiovaskulární rehabilitační péče jednoznačně zlepšuje jejich klinické výsledky i po revaskularizaci a je též silně doporučováno (I A). Zatížení se doporučuje u osob s nižší tolerancí zátěže zahajovat na 50 % maximální zátěžové kapacity a postupně navyšovat na 70–80 % vrcholové spotřeby kyslíku (pVO₂). Medikace při propouštění kardiologických pacientů, jakož i poskytnutí dalšího poradenství v rámci sekundární prevence je ukazatelem kvality poskytované péče a kritériem správně fungujícího systému zdravotnického zařízení.

Rehabilitační kardioprogram může v České republice předepsat každý lékař, a to na tzv. poukaz FT pro fyzioterapeuta (s kódem 21219 a 21225), kardiologové (odbornost 107) i v ambulancích pak mohou využít kódu 17223.

A je to vůbec bezpečné?

American Heart Association odhaduje riziko výskytu jedné koronární příhody (srdeční zástavy, úmrtí či IM) v rámci kardiorehabilitace pacientů s ischemickou chorobou srdeční po absolvování 60 000 až 80 000 hodin řízeného tréninku a Van Camp KJ et al. již v roce 1986 publikovali údaj o výskytu jednoho IM po 294 118 hodinách cvičení (a jedné fibrilace komor po cca 112 000 hodinách cvičení, což dostupnost defibrilátoru dovede zvýšit až na téměř 790 000 hodin).

Vyšší pozornosti je samozřejmě třeba dbát u rizikovějších nemocných, například s reziduální ischemií, komplexními komorovými arytmiemi, či EF levé srdeční komory < 35 % (NYHA III a IV).

Data o příznivém vlivu kardiorehabilitace na zdraví kardiaků jsou známa déle než 10 let, přesto je ještě před lékaři, pacienty i úhradovými systémy dlouhá cesta k plnému využití jejího plného potenciálu. Jedná se o účinnou nefarmakologickou léčbu, která efektivně (a při realizaci dle guidelines i bezpečně) snižuje morbiditu i mortalitu a také zvyšuje kvalitu života kardiologických pacientů. Dobré výsledky v neposlední řadě též utužují dobrý vztah lékař–pacient a je záhodno nemocné k péči o vlastní zdraví aktivně motivovat – dobrých výsledků kardiorehabilitace dosahuje, je-li prováděna ambulantně či v přirozeném (domácím) prostředí dané osoby.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 4. sjezdu České asociace ambulantních kardiologů v Olomouci přednesl:
MUDr. Ivan Karel
Kardiologická ambulance, Poliklinika Prosek, a. s., Praha