Terapeutická inercie – virtuální i nevirtuální

„Primum non nocere!“ Tuto základní poučku medicíny zná každý lékař a nejeden laik. Nepoškodit pacienta terapeutickým nebo jiným zákrokem je samozřejmě zásadní. „Tuto zásadu má, alespoň myslím, při výkonu svého povolání na paměti každý lékař. Podobná hrozba se však skrývá i v tzv. terapeutické inercii,“ upozorňuje A. Linhart ve svém „virtuálním“ sdělení během XXVIII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti a pokračuje: „I nekonáním samozřejmě může terapeut stav pacienta zhoršit. A tyto situace nejsou až tak vzácné ani v kardiologii, jak bychom se mohli domnívat.“ Ano, stává se, že ačkoliv si lékař kladně odpoví na všechny podstatné otázky typu „Je léčba indikována?“, „I dle platných guidelines?“, „Jsou pro ni k dispozici dostatečné důkazy, byť by se ještě neprosadily do doporučení?“, „Odpovídá plánované podání léku jeho SPC?“, „Je lék dostupný na našem trhu“, „Je léčbu pacient schopen užívat?“, „A je ochoten ji užívat?“, tak následně nekoná a léčbu pacientovi nepodá. „Ostatně doporučení pro léčbu jsou koncipována tak, aby lékařům jejich činnost zjednodušovala a při rozhodování nebezpečí terapeutické inercie co nejvíce snižovala,“ říká přednášející, přesto však překvapivě uvádí jako příklad zjištění ze švédského registru s velkým souborem pacientů s cévní mozkovou příhodou, v němž byl tento fenomén odhalen téměř ukázkově (Friberg L et al., Stroke 2014). Přestože mnozí z těchto nemocných trpěli i fibrilací síní a měli tak po dimisi dostávat (především ti rizikoví) antikoagulační léčbu, analýzou dat se zjistilo, že antikoagulancia byla paradoxně u rizikovějších pacientů (dle skóre CHA₂DS₂-VASc) podávána v nižší míře! „Lékaři se v takových situacích u pacientů mnohdy obávají krvácení, a proto se možná až příliš často antikoagulanciím vyhýbají. A ano, v některých těchto případech mohlo jít o křehké, starší pacienty, u nichž by možná byla kontrola koagulace svízelnější, ale je diskutabilní, zda je takové jednání – spíše však nejednání – ospravedlnitelné, zvlášť pokud jde přímo proti meritu guidelines pro antikoagulační léčbu,“ míní A. Linhart a dokumentuje reálnost hrozby terapeutické inercie při podávání antikoagulancií i kanadskými daty autorů Nicholls SG et al. (Thromb J 2014), kteří obavy z krvácení pacienta po warfarinu odhalili u více než 67 % lékařů (praktických, geriatrů a internistů). „Jistě, není divu – tyto nepříjemné krvácivé komplikace mají lékaři v paměti i u nás. Neměly by však být důvodem pro váhání, nekonání a nepodání příslušné antikoagulační terapie – to by pacienty mohlo poškodit,“ varuje A. Linhart a dokládá svůj názor citací publikace autorů Friberg L et al. (Circulation 2012), která ukazuje na podkladě rizikového skóre krvácení HAS-BLED, že dokonce i u léčby warfarinem je u nemocných osob hrozící riziko krvácení převýšeno přínosy jejich přežití a nižším počtem embolických cévních mozkových příhod. To koneckonců prokazuje i srovnání rizika tromboembolie a krvácení u nemocných s fibrilacemi síní, jež publikovali Gage BF et al. (Circulation 2004) a Friberg L et al. (Eur Heart J 2012), kteří ukazují, že v rozmezí středních hodnot skóre CHA₂DS₂-VASc a HAS-BLED benefity nad hrozbou krvácení vskutku převažují. „O tomtéž svědčí i data z reálné praxe – již zmiňovaný švédský registr pacientů s fibrilacemi síní propouštěných z nemocnic ukazuje kromě benefitů antikoagulace i to, že roční riziko intrakraniálních krvácení je u antikoagulovaných osob srovnatelné jako u těch neantikoagulovaných a že všech krvácení při analýze tromboembolických příhod bylo u antikoagulovaných osob zaznamenáno dokonce méně. Podobný fenomén byl zaznamenán i ve studii AVERROES, v níž bylo porovnáváno podávání přímého perorálního antikoagulans apixabanu a kyseliny acetylsalicylové a v níž se nelišil výskyt závažných krvácení, avšak prokázal se vyšší čistý benefit apixabanu a u pacientů ve vyšším věku i dramaticky nižší výskyt cévních mozkových příhod a systémových embolizací než u kyseliny acetylsalicylové,“ dokládá A. Linhart s odkazem na autory Ng KH et al., Age Ageing 2016. Právě při rozhodování o léčbě starších osob hrozí terapeutická inercie lékařům asi nejvíce.

Žádnou inercii a klid na práci!

Přímá perorální antikoagulancia (DOACs) by však mohla nyní poskytovat lékařům při rozhodování více klidu, než tomu bývá u antagonistů vitaminu K (VKA), jak pro apixaban ukazuje například metaanalýza dat z reálné praxe (Coleman CI et al. J Mark Access Health Policy 2019) s vyšší mírou bezpečnosti DOACs, co se týká výskytu krvácení i hemoragických iktů. I obrovská kohorta studie ARISTOPHANES (434 000 subjektů) prokazuje na datech z reálné praxe u apixabanu oproti warfarinu méně případů cévních mozkových příhod a systémových embolizací, jakož i významně méně velkých krvácení (Lip GYH et al., Stroke 2018). Týká se to i pacientů, u nichž je nutné sáhnout též po duální antitrombotické terapii, jak ukázala studie AUGUSTUS (s klopidogrelem), sledující i výskyt velkých a klinicky relevantních krvácení, kdy u apixabanu v kombinaci s placebem bylo v této souvislosti zaznamenáno o 11,4 % nižší absolutní riziko než u nemocných s VKA a kyselinou acetylsalicylovou (Lopes RD et al., N Engl J Med 2019).

Tato zjištění odrážejí i nová doporučení pro léčbu fibrilace síní (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020), ačkoliv co se antikoagulace těchto pacientů týká, k mnoha změnám nedošlo – nadále se před VKA upřednostňují DOACs u pacientů s vyšším rizikem dle skóre CHA₂DS₂-VASc, které se má u těchto nemocných převádět do ročního procentuálního rizika cévní mozkové příhody/systémové embolizace (Lip GYH et al., Chest 2010). A jak říká A. Linhart během svého „virtuálního“ sdělení: „I tyto guidelines nás mohou zbavit podstatné části naší terapeutické inercie – dle skóre CHA₂DS₂-VASc se má při hodnotě 1 u mužů a 2 u žen podání perorálního antikoagulans zvážit a při hodnotě nad 2 u mužů a nad 3 u žen se již s antikoagulací jednoznačně váhat nemá. A je důležité vědět i to, co také zdůrazňují letošní doporučení, a sice že ani skóre HAS-BLED nad hodnotou 3 není kontraindikací pro antikoagulační léčbu, samozřejmě s pravidelnými kontrolami a monitorací pacienta a snahou o kontrolu jeho modifikovatelných rizikových faktorů.“

A. Linhart zakončuje své on-line sdělení z kardiologického kongresu apelem: „Nebuďme prosím inertní k odborným doporučením, ani co se týká antikoagulační terapie. S odkládáním léčby a obavami může naše terapeutická inercie pacienta poškodit. Je třeba mít na paměti, že u nemocných s fibrilací síní riziko výskytu život ohrožujícího krvácení při antikoagulační léčbě ve většině případů nepřesáhne riziko tromboembolismu. A ke snížení rizika krvácení nevede ani podávání kyseliny acetylsalicylové, přičemž prevence tromboembolismu je u ní nesrovnatelně nižší než při léčbě DOACs, a to též u rizikových pacientů.“

(red)