TOP 5 z kongresu ESC očima intervenčního kardiologa

Doc. MUDr. Martin Mates, CSc., FESC, vedoucí lékař Oddělení intervenční kardiologie pražské Nemocnice Na Homolce, se s námi podělil o pět svých největších odborných zážitků z nedávného kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Paříži.

Studie COMPLETE (Mehta SR et al., N Engl J Med 2019) sledovala po dobu 3 let nemocné (n = 4 041) s postižením více tepen, kteří byli primárně léčeni angioplastikou (PCI – perkutánní koronární intervence) pro akutní infarkt myokardu s elevacemi úseku ST. Studie hodnotila strategii provedení PCI dalších významně postižených tepen, buď v další době, nebo vůbec ne. Až dosud byla dostupná data ze dvou studií z Velké Británie, kde prováděli PCI dalších tepen ihned během primární PCI. Provedení PCI v druhé době odpovídá více i české klinické praxi, kdy se nejprve ošetří infarktová tepna, a pokud má nemocný další stenózy, pak je pozván k jejich odloženému řešení v druhé době. Studie COMPLETE ukázala, že tento postup (druhá PCI ve studii COMPLETE nebyla prováděna později než za 45 dní, v průměru za 23 dní) byl ve srovnání s konzervativním přístupem (řešení pouze akutně postižené tepny) výhodný u více než 70 % sledovaných – došlo u nich k redukci mortality i výskytu infarktů myokardu. „Naše tušení, že s provedením druhé PCI nemusíme až tolik pospíchat, byla potvrzena – pacienti z odloženého přístupu benefitují,“ komentuje na úvod M. Mates.

Metoda PCI je s bypassem srovnatelná u vybrané části populace i v dlouhodobém sledování

Další intervenční studie SYNTAX Extended Survival (Thuis D et al., Lancet 2019) prováděla desetileté sledování pacientů s postižením více tepen, kde porovnávala efektivitu provedení PCI (lékové stenty) nebo koronárních bypassů. Jednalo se tedy o prodloužený follow-up nemocných (n = 1 800, randomizace 1:1) z původní studie SYNTAX. „Toto sledování bylo sice kdysi zahájeno se stenty, které v dnešní době už z klinické praxe vymizely, nicméně potvrdilo, že při postižení kmene levé věnčité tepny je úspěšnost PCI srovnatelná s bypassem, zatímco při difuznějším postižení více tepen je lepší provádět bypass, zejména z důvodu nutnosti opakovaných intervencí. Primární endpoint (celková mortalita) však u těchto dvou léčebných strategií nevyšel jako významně rozdílný,“ popisuje M. Mates. U komplexnějších, vícečetnějších postižení koronárního řečiště tedy bypass pravděpodobně přináší určité benefity, ty ale nejsou podle těchto dat, ve srovnání s PCI, tak výrazné. Otázkou zůstává, jak dlouho má vlastně u těchto typů studií probíhat klinické testování – zdá se, že minimální doba je pět let.

Kdy už MitraClip nepomůže?

V posledních dvou letech byly prezentovány průběžné výsledky studií MITRA-FR (nejprve po jednom roce) a COAPT. Zabývaly se pacienty se srdečním selháním, dysfunkční levou komorou a sekundární mitrální regurgitací, která byla ovlivněna katetrizační implantací mitrální svorky (MitraClip). V Paříži byly letos představeny výsledky studie MITRA-FR po dvouletém sledování (Obadia J-F et al., N Engl J Med 2018). Bylo potvrzeno to, co se tak trochu tušilo – implantace mitrální svorky nebyla v této studii ani po dvou letech shledána výhodnou, což kontrastuje s výsledky studie COAPT, kde byl po dvou letech prokázán mortalitní benefit. „Tyto výsledky pomáhají rozšiřovat naše znalosti – dozvídáme se, kdy má u těchto nemocných ještě smysl mitrální svorku aplikovat a kdy už nikoliv. Ve studii MITRA-FR vykazovali pacienti horší funkci levé komory a měli méně významnou regurgitaci – zde už asi MitraClip nepomůže. Naopak ve studii COAPT byla dysfunkce komory významná, ale nikoliv tak, jako ve studii MITRA-FR, nemocní zde také trpěli významnější regurgitací a nasazení mitrální svorky zde překvapivě vedlo k významnému mortalitnímu benefitu. Díky těmto studiím byla tedy lépe definována populace nemocných, kterým se máme více věnovat,“ míní M. Mates.

Prasugrel znovu na scéně?

Nezávislá studie ISAR-REACT 5 autorů z Německého kardiocentra a Technické univerzity v Mnichově srovnávala dva protidestičkové přípravky tikagrelor a prasugrel u pacientů s akutním koronárním syndromem léčených PCI. Obecně se až do této doby mělo za to, že tikagrelor je výhodnější a bezpečnější. Prasugrel byl používán spíše méně, ostatně ani recentní klinické studie – kde byl užíván v rámci předléčení u nemocných s akutním koronárním syndromem bez elevací úseku ST (NSTE AKS) či jako konzervativní farmakoterapie – sponzorované jeho výrobcem pro něj v tomto smyslu příliš příznivě nedopadly. Studie ISAR-REACT 5 porovnávala nejen dva léky, ale také dvě léčebné strategie – tikagrelor zde byl podáván před provedením PCI, a naopak prasugrel byl podáván až při znalosti koronárního nálezu, obojí tedy odpovídá i současným guidelines. „Bylo zjištěno, že prasugrel je u těchto nemocných výhodnější, a to čekal opravdu málokdo. O tomto tématu se stále diskutuje, nicméně prasugrel to vrací do hry. Důvody jeho vyšší úspěšnosti budou dozajista předmětem dalších zkoumání a subanalýz, jedním z možných vysvětlení bude možná compliance – vynechání dávky prasugrelu jednou denně zřejmě nadělá méně škody než vynechání tikagreloru, který se užívá dvakrát denně. Čeká nás asi změna doporučení, o této problematice ještě zřejmě hodně uslyšíme,“ predikuje M. Mates.

Novinky v doporučeních pro léčbu chronické ICHS

Podobně jako se před několika lety v ESC Guidelines objevil pojem „akutní koronární syndromy“, tak v roce letošním přibyla nová nomenklatura – termín „chronický koronární syndrom“ (Knuuti J et al., Eur Heart J 2019). Zahrnuje nemocné se „standardní“ chronickou anginou pectoris nebo s námahovou dušnosti, ale i jedince s nově vzniklou dysfunkcí levé komory nebo se srdečním selháním na podkladě ICHS, dále symptomatické či asymptomatické nemocné po recentním AKS nebo revaskularizačním výkonu (do jednoho roku nebo po jednom roce). Dále pacienty s vazospastickou anginou pectoris či s chorobou malých tepen a rovněž asymptomatické nemocné, u kterých byla při screeningu zjištěna koronární ateroskleróza.

Dále je zdůrazněna dynamičnost koronární aterosklerózy, která se klinicky prezentuje jak akutními, tak i chronickými koronární syndromy a její průběh může být modifikován změnami životního stylu, farmakoterapií a revaskularizací. Další změnou je uvedení termínu „klinická pravděpodobnost ICHS“, která zahrnuje jak rizikové faktory, tak i dříve používané parametry předtestové pravděpodobnosti. Dalším posunem je zvýraznění role CT angiografie ve vyšetřovacím algoritmu.

(red)