Výhody multioborového přístupu k léčbě fibrilace síní

„Tato čerstvá evropská doporučení skutečně poněkud mění paradigma přístupu k nemocným s fibrilací síní a lékaře stále více posouvají k multioborové spolupráci při péči o tyto pacienty,“ říká svému kolegovi s nefrologickou specializací (a posluchačům u monitorů) R. Miklík v úvodu své části sdělení s odkazem na publikované guidelines (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020) a pokračuje v objasňování: „Kromě toho se v nich klade důraz i na větší ovlivňování komorbidit u těchto nemocných a na trend k většímu zapojení pacienta do rozhodování o léčbě své síňové fibrilace. Posun v paradigmatu se v guidelines odráží jako doplnění systému CC o schéma ABC.“

To jsou mi novoty…

Jádrem zmiňovaného „systému“ CC je potvrzení fibrilace síní pomocí 12svodového EKG (Confirm) a její bližší určení (Characterize) – včetně stanovení hrozby rizika iktu (například prostřednictvím skóre CHA₂DS₂VASc), závažnosti symptomů, tíže FS (danou délkou jejího trvání nebo zjištěným spontánním vymizením) a závažnosti substrátu (věk pacienta, přítomné komorbidity, případná fibróza apod.). Se zrodem schématu ABC se nyní klade důraz i na antikoagulaci a předcházení CMP (s umožněním participace na výběru antikoagulancia ze strany samotného pacienta), na lepší (better) kontrolu symptomů (i s větším nasloucháním preferencím nemocného, co se týká léčby zaměřené na srdeční rytmus či naopak frekvenci) a dále na ovlivňování komorbidit (comorbidities) a kardiovaskulárních rizikových faktorů (s intenzivní edukací nemocného). „Čili se v rámci takové péče skutečně očekává větší zapojení internistů, praktických lékařů, neurologů či nás, nefrologů,“ pokyvuje hlavou pozorně naslouchající J. Orság. „Je to tak,“ přitakává R. Miklík a zmiňuje i stále silnější apel guidelines na pátrání po FS v primární prevenci, odrážející se v doporučení provádění oportunistického screeningu u pacientů ve věku ≥ 65 let (I B) a hypertoniků (I B), jakož vůbec poprvé i pravidelné sledování rychlé nekoordinované síňové aktivity (AHRE) v záznamech z implantovaných přístrojů (I B). „V oblasti sekundární prevence fibrilace síní se pak má využívat i nositelné elektroniky pacientů či dlouhodobého holterovského sledování srdečního rytmu a má se těsněji spolupracovat s neurology, například u kryptogenních příhod – neurolog by měl též stanovovat další léčbu,“ říká R. Miklík a předává slovo svému kolegovi do Olomouce, aby se podělil o svůj internistický pohled na nemocné s FS a jejich léčbu.

S fibrilací síní se potkávají i internisté

J. Orság do kamery říká: „V ambulanci internisty se s fibrilací síní často objevují osoby, které jsou poměrně rizikovými pacienty – bývají vyššího věku, mívají renální postižení a jejich organismus je často atakován četnějšími komorbiditami a nezřídka i polypragmazií.“ A jsou zhusta i ze skupiny „fragilních“ nemocných (křehkost – z angl. „frailty“ – je klinický syndrom s více příčinami, který je charakterizován sníženou silou, vytrvalostí a orgánovou dysfunkcí, jež zvyšuje zranitelnost jedince pro rozvoj zvýšení závislosti a/nebo smrti – Fried LP et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001). Při léčbě i prevenci dalších příhod se u nich lékaři často obávají tromboembolismu i krvácení současně – rizikové faktory se při podávání antikoagulancií často překrývají. Možná i proto u těchto osob nebyla odborná péče doposud dostatečná; dle zdroje Go A et al. (Ann Intern Med 1999) nebyl warfarin podáván více než polovině indikovaných pacientů starších než 75 let a třetině takových nemocných nad 85 let. Ani v době přímých perorálních antikoagulancií (DOACs) není situace u rizikovějších pacientů s FS o mnoho lepší – přednášející uvádí analýzu amerického registru PINNACLE (Hsu JC et al., JAMA Cardiol 2016), která ukazuje, že antagonistu vitaminu K (VKA) a newarfarinová antikoagulancia dostávala v USA ani ne polovina osob s fibrilací síní a skórem CHA₂DS₂VASc o hodnotách 2 až 6.

„A věnují se těmto osobám v dostatečné míře klinické studie?“ zajímá R. Miklíka (a jistě i další sledující) a J. Orság odpovídá: „Ano, i v klinických studiích byl vyšší věk jako rizikový faktor pro fibrilaci síní potvrzen,“ metaanalýzu o tom ostatně před delší dobou publikovali Feinberg WM et al. (Arch Intern Med 1995;155:469–473) a souvislosti mezi FS a rizikem ischemické CMP i intrakraniálního krvácení (a podáváním warfarinu) dle věkových skupin zase analyzovali Staffan B et al. (Stroke 2013;44:3103–3108). „A také studie s přímými perorálními antikoagulancii zahrnovaly i seniory, ve studii ROCKET-AF s rivaroxabanem činil podíl osob starších než 75 let přes 40 % a ve studii ARISTOTLE s apixabanem jich byla více než třetina,“ říká J. Orság a uvádí též uspokojivé výsledky účinnosti i bezpečnosti apixabanu oproti antikoagulaci warfarinem, a to napříč všemi věkovými skupinami, jakož i u pacientů starších než 80 let (Halvorsen S et al., Eur Heart J 2014;35:1864–1872).

Populace nám holt stárne

Koneckonců apixaban byl jako jediný z DOACs zařazen do skupiny A v německé klasifikaci FORTA, která od roku 2008 v různých diagnózách na základě důkazů evidence-based medicine i zkušeností z reálné praxe selektuje léčiva dle vhodnosti použití u populace starší než 65 let (https://forta.umm.uni-heidelberg.de). A přednášející nefrolog pokračuje daty ze svého oboru: „Velkým problémem je v tomto ohledu renální insuficience – o rizikovosti jí stižených pacientů s fibrilací síní víme, tvrdá data pro warfarin i přímá perorální antikoagulancia u osob s glomerulární filtrací pod 0,25 ml/s nicméně stále chybějí, podobně jako u dialyzovaných, u nichž jsou tato moderní léčiva nedoporučována nebo kontraindikována. U ostatních hodnot glomerulární filtrace je samozřejmě možné tato antikoagulancia v příslušném dávkování použít.“ (Toto téma je možné nastudovat v článku Steffel J et al., Eur Heart J 2018;39:1330–1393).

V registračních studiích DOACs každopádně činil podíl osob s renální insuficiencí 17–21 %, dostatečných pro statistickou signifikanci (u apixabanu šlo dokonce o subjekty s odhadovanou clearance kreatininu od 25 ml/min výše) – shrnují to autoři Shroff GR et al. Am J Kidney Dis 2018;72:717–727. Toto DOAC navíc oproti warfarinu vykazovalo mnohem lepší parametry bezpečnosti (závažného krvácení) právě u nemocných s výraznějším postižením funkce ledvin (Hohnloser SH et al., Eur Heart J 2012;33:2821–2830). „Pokud ovšem chceme, aby tyto léky byly účinné, je nutné je používat v přesně indikovaném dávkování a neredukovat svévolně dávku, což se ještě i u nás často děje a vede to ke zvýšení rizika cévní mozkové příhody či systémové embolizace i mortality, a to bez snížení rizika krvácení,“ zdůrazňuje J. Orság a dokládá toto tvrzení konkrétní studií: Yao X et al., J Am Coll Cardiol 2017;69:2779–2790.

Je tedy vidět, že i DOACs se neustále zkoumají a zjišťují se nová a nová zajímavá fakta. I dalším z nich se věnovali odborníci během digitálního semináře MasterClass 2020 a budeme se jim v našem kardiovaskulárním zpravodajství nadále věnovat také my.

(red)