Žilní trombóza u polymorbidní pacientky – jak dlouho antikoagulovat?

„Onkologické diagnózy jsou v angiologově péči o pacienty každodenní součástí praxe,“ říká přítomným kolegům v přednáškové místnosti úvodem J. Matuška a nezapomíná připomenout, že mezi osobami s hlubokou žilní trombózou (DVT) a plicní embolií (PE) činí podíl nemocných s maligním onemocněním téměř 20 % (Heit JA et al., Arch Intern Med 2002). A také to, že riziko žilního tromboembolismu (VTE) je u onkologických pacientů 4–7× vyšší než u osob bez nádorového onemocnění, že také 2× častěji trpí závažným krvácením, 3× častěji rekurencí VTE a také že více než 3× častěji umírají (Timp JF et al., Blood 2013; Monreal M et al., J Thromb Haemost 2006). Rizikových faktorů se s VTE u onkologických pacientů pojí celá řada a publikovali o nich například Ay C et al. (J Thromb Haemost 2017) – souvisejí s anamnézou pacienta (patří sem komorbidity, dědičné faktory, varixy aj.), s podávanou léčbou (chemoterapie na bázi platiny, hormonální léčba, radioterapie, transfúze aj.), se samotným maligním onemocněním (lokalizace nádoru, histologická klasifikace, stadium aj.) a také biomarkery (mimo jiné hematologické, D-dimery, P-selektin, trombinový potenciál, C-reaktivní protein).

Vzhůru na kazustiku!

„V naší ambulanci jsme léčili polymorbidní pacientku, ročník 1956, s hypotyreózou, léčenou substitucí, s osteoporózou s těžkými změnami na páteři a polytopním vertebrogenním algickým syndromem, po hysterektomii a jednostranné adnexektomii pro karcinom děložního čípku s následnou radioterapií – poprvé v roce 2007 s lymfoedémem pravé dolní končetiny. Podstupovala pravidelnou manuální a přístrojovou lymfodrenáž s dobrými výsledky a průběžně uspokojivým stavem. V roce 2007 však u nemocné došlo i k trombóze jednoho lumen vena fibularis, která byla zaléčena warfarinem na 9 měsíců, a v roce 2011 se u ní vyskytl amentní stav nejasné etiologie, přičemž vyšetření výpočetní tomografií bylo negativní a byly zaznamenány jen změny karotického povodí. A došlo k recidivě erysipelu pravé dolní končetiny,“ popisuje J. Matuška a následně přenáší auditorium v čase do roku 2020, kdy byl u nemocné objeven karcinom prsu, jenž byl léčen radikálním výkonem, chemoterapií a radioterapií. „Z angiologického hlediska nebylo nezajímavé, že se u ní po aplikaci chemoterapeutik rozvinula trombóza vena cephalica a vena mediana cubiti l. dx. A že došlo k implantaci žilního portu vpravo. A také to, že během onkologické léčby intermitentně dostávala enoxaparin,“ rozvíjí příběh přednášející a vyjmenovává i další léky, které nemocná užívala: levotyroxin 100 µg, ramipril 5 mg, Detralex, fenoxymetylpenicilin, anastrozol a kombinaci vápníkového suplementu s vitaminem D3. „V dubnu roku 2021 byla u nás vyšetřena triplexním ultrazvukem, přičemž horní i dolní končetiny byly bez známek patologie. V létě byla ukončena radioterapie a ponechána hormonální léčba. Paní se pak dostavila do naší ambulance s otokem pravé dolní končetiny a sonografické vyšetření ukázalo subakutní trombózu v. pubica dx., již s parciální rekanalizací,“ pokračuje J. Matuška. Pacientce byl podán enoxaparin 120 mg/0,8 ml (2× denně) s monitorací aktivity anti-Xa, přičemž hematolog zvažoval dlouhodobé podávání nízkomolekulárních heparinů (LMWH). „Je to sice možnost, ale my jsme po dohodě s nemocnou a ve světle onkologických guidelines NCCN preferovali zahájení léčby přímými perorálními antikoagulancii – jejich aplikace je jednodušší a též náklady pro zdravotní pojišťovnu jsou přijatelné,“ vysvětluje přednášející angiolog a odkazuje i na metaanalýzu dílčích výzkumů ze III. fáze klinických hodnocení, v nichž byla také prokázána non-inferiorita přímých perorálních antikoagulancií (DOACs), i co se týká účinnosti v léčbě VTE u onkologických pacientů ve srovnání s léčbou heparinem/warfarinem, a to bez navýšení rizika krvácení (u apixabanu analýzou studie AMPLIFY: Vedovati MC et al., Chest 2015). A jak podotýká J. Matuška s odkazem na dílčí analýzu studie AMPLIFY (Agnelli G et al., J Thromb Haemost 2015), i dlouhodobá prognóza a profil závažného krvácení se u onkologických pacientů na DOACs (apixabanu) ukázaly být lepší než u jedinců enoxaparinem/warfarinem. A dodává: „Při antikoagulaci polymorbidních a onkologických pacientů je samozřejmě třeba vnímat i tělesnou hmotnost dané osoby, kvalitu renální funkce a věk nemocného – ovšem i u těchto parametrů má apixaban v provedené analýze lepší výsledky než srovnávaný nízkomolekulární heparin/antagonista vitaminu K. A co je u těchto pacientů, často léčených i kortikoidy a nesteroidními antiflogistiky, důležité: apixaban oproti komparátorům vykazoval i nižší riziko gastrointestinálního krvácení.“

Antikoagulace v rámci kazustiky

Po odbočce k datům z klinických hodnocení se J. Matuška vrací k jihomoravské pacientce z kazuistiky: „Po kontrole laboratorních parametrů byl tedy pacientce podán apixaban, nejprve dvakrát denně 10 mg na 7 dní a poté dvakrát denně 5 mg.“ Připomíná také kolegům v auditoriu, že sledování ledvinných funkcí je při terapii DOACs nedílnou součástí péče – má se provádět před zahájením léčby a poté alespoň 1× ročně (při fyziologické léčbě ledvin) nebo co 6 měsíců u osob ve věku ≥ 75–80 let (a po splnění dalších tří kritérií dle Steffel J et al., EHRA Guide 2018), a v intervalu CrCl/10 (v měsících) při hodnotě clearance kreatiniu (CrCl) ≤ 60 ml/min a ad hoc při akutních změnách zdravotního stavu.

 „V září téhož roku 2021 se naše pacientka dostavila ke kontrole, při níž byla ještě zjištěna devadesátiprocentní obstrukce postižené žíly, a apixaban jsme tedy ponechali,“ pokračuje J. Matuška v popisu léčebného postupu i dalšího vývoje a klade do pléna řečnickou otázku: „Jak dlouho ovšem takto antikoagulovat? Zvlášť jde-li o tak rizikovou a polymorbidní pacientku?“ A odpovídá odkazem na (zahraniční) doporučení: „Nejrecentnější americké guidelines doporučují antikoagulační terapii v horizontu delším, než jsou tři měsíce, nebo i déle – po dobu trvání aktivního nádorového onemocnění nebo jeho léčby,“ přičemž posluchače odkazuje na web www.nccn.org s NCCN Clinical Practical Guidelines in Oncology for Cancer-Associated Venous Thromboembolism. „Dle mého osobního názoru může tato antikoagulace pravděpodobně být i indefinitní – s opakovanými kontrolami a přehodnocováním indikace,“ dodává. Aktuálně probíhají i klinické studie extenze antikoagulační terapie DOACs i za 6 měsíců, přičemž jsou již k dispozici údaje o s ní spojeném nižším riziku rekurence VTE oproti 0–3měsíční antikoagulaci (Khorana AA et al., Support Care Cancer 2019).

„I u onkologických a polymorbidních pacientů samozřejmě stále platí, že nemocného je třeba řádně vyšetřit, zkontrolovat funkci jeho ledvin a jater, zjistit u něj dřívější či aktuální krvácení v trávicím ústrojí, vhodně stanovit antikoagulans a jeho dávku a vnímat rizikové faktory pro krvácení. A samozřejmě znát veškeré pacientem užívané léky,“ uvádí na závěr svého sdělení J. Matuška a zmiňuje ještě rizikové faktory pro závažné krvácení do trávicího traktu (GIT) u DOACs (věk ≥ 75 let, snížená renální funkce, užívání ulcerogenních léků, peptický vřed v předchorobí, infekce Helicobacter pylori, preexistující léze GIT, skóre HAS-BLED ≥ 3) ze zdroje Desai JC et al. (Am J Gastroenterol Suppl 2016). A loučí se.

(red)