The Best of Guidelines 2017

Aktuálně platné evropské doporučené postupy akceptují klasifikaci renálních karcinomů podle WHO 2016, která doznala oproti minulosti několika změn. První z nich je zavedení jednotky nazvané multilokulární cystická renální neoplazie nízkého maligního potenciálu. Dříve byla označována jako multicystický renální karcinom a byla zahrnuta mezi malignity. Ve světové literatuře však v případě dané diagnózy neexistuje důkaz o metastatické progresi, proto bylo zvoleno nové pojmenování vyhýbající se záměrně pojmu karcinom.

Další novinkou klasifikace WHO 2016 je hereditární leiomyomatóza asociovaná s renálním karcinomem. Klinicky důležité je v této souvislosti doporučení, že pokud je v gynekologické praxi zachycena nemocná s mnohočetnými leiomyomy a je u ní prokázáno postižení genu pro fumarát hydratázu, měla by být sledována i na urologickém pracovišti pro možný výskyt renálního karcinomu.

Změnu doznala i klasifikace papilárního adenomu. Dříve tak byly označovány jen opravdu malé low-grade papilární nebo tubulární tumory. Nově se klasifikace vztahuje i na tumory o velikosti až do 1,5 cm, které dříve bývaly označovány již jako papilární renální karcinom. Důvodem ke změně byl opět nízký potenciál těchto tumorů k metastazování.

Grading a staging

Stávající Fuhrmanův systém gradingu je v nových guidelines nahrazen systémem podle WHO/ISUP (International Society of Urological Pathology), podle kterého:

• Grade 1 – nukleoly nepřítomné nebo nezřetelné a cytoplazma bazofilní při 400násobném zvětšení.
• Grade 2 – nukleoly dobře patrné a cytoplazma eozinofilní při 400násobném zvětšení, viditelné, ale ne prominující při 100násobném zvětšení.
• Grade 3 – nukleoly dobře patrné a cytoplazma eozinofilní při 100násobném zvětšení.
• Grade 4 – extrémní nukleární polymorfismus anebo obrovské vícejaderné buňky anebo rhabdoidní anebo sarkomatoidní diferenciace.

Zlatým standardem stagingu je CT. Pokud jde o magnetickou rezonanci, oproti CT má vyšší senzitivitu a specificitu v záchytu menších tumorů a nádorového trombu. Magnetická rezonance se intenzivně studuje také v diagnostice nejasných cystických lézí. 

Prognostické faktory a stratifikace rizika

Guidelines zachovávají stávající anatomické, histologické, klinické i molekulární charakteristiky nádoru. Papilární renální karcinom představuje z tohoto pohledu heterogenní skupinu tumorů odlišných klinicky, histologicky, imunohistochemicky, geneticky i prognosticky. Na tu nejvýznamnější změnu, tedy identifikaci silného, obecně doporučitelného prognostického markeru, se však u RCC stále čeká.

Pro stratifikaci renálních karcinomů podle rizika rekurence metastáz uvádějí guidelines prognostické systémy a nomogramy, konkrétně:

• pro lokalizovaný RCC – UCLA Integrated Staging System (UISS), Mayo Clinic Stage, Size, Grade, and Necrosis score (SSIGN) a pooperační Karakiewiczův nomogram,
• pro metastatický RCC – prognostický systém Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Score (MSKCC), International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium prognostic model (IMDC) a Hengův model

Terapie

LOKALIZOVANÝ RCC – STAGE I, II

• Chirurgická léčba – u kategorie cT1 přednostně resekce (de facto jsou jen čtyři důvody, proč ji neupřednostnit: špatné uložení tumoru, pokud by zbylo málo tkáně pro funkci ledviny, pokud je přítomen renální trombus a event. antikoagulační léčba), u kategorie cT2 laparoskopická nefrektomie, pokud není možná resekce.
  
  Obecně platí, že laparoskopická resekce má přednost před otevřenou resekcí, která má přednost před laparoskopickou nefrektomií a ta zase před otevřenou nefrektomií.
• Adrenalektomii bez klinických známek invaze neprovádět.
• Obdobné doporučení platí pro lymfadenektomii – u lokalizovaného RCC bez klinických známek invaze do uzlin nebyl její benefit prokázán. Z literatury vyplývá, že jen < 20 % suspektně pozitiviních lymfatických uzlin je pozitivních i ve skutečnosti. Lymfadenektomii je však doporučeno zvážit u objemného tumoru sakromatoidní diferenciace.
• Alternativy:
  • aktivní sledování u starších pacientů s komorbiditami – pokud byl tumor menší než 4 cm, nebyl ve studiích pozorován signifikantní rozdíl ve výsledku aktivního sledování oproti primární intervenci.
  • termoablace (kryoablace a radiofrekvenční ablace) ve studiích nevychází jako lepší než chirurgické řešení, výsledky ale mohou být zkresleny tím, že k termoablačním výkonům jsou zařazováni pacienti s komorbiditami.

LOKÁLNĚ POKROČILÝ RCC – STAGE III/IV

B) lokálně pokročilý RCC - stage III/IV

• Při ppodezření na pozitivní uzliny cN+ doporučena lymfadenektomie, zejména z důvodu stagingu (rozsah je předmětem diskusí, minimálně 15 uzlin).
• Při lokálně pokročilém, chirurgicky neřešitelném nálezu je  možná embolizace pro kontrolu symptomů (neoadjuvantní cílená terapie je zatím jen zatím experimentální).
• Při žilním trombu vena cava – nefrektomie a odstranění trombu přináší benefit pro pacienty s M0. Obecně ale pacienti z odstranění trombu profitují vždy..
• Adjuvantní terapie – existují dvě studie s kontroverzními výsledky:
  • Studie ASSURE randomizovala 1943 pacientů s kompletně odstraněným RCC k podávání sunitinibu, sorafenibu, nebo placeba. V žádném rameni nebyl signifikantní rozdíl v délce přežití bez známek onemocnění (DFS) ani celkového přežití (OS).
  • Studie S-TRAC randomizovala 615 pacientů po nefrektomii k sunitinibu, nebo placebu. Délka OS nebyla ovlivněna, projevil se však určitý benefit v ovlivnění DFS ve prospěch sunitinibu.

Na základě těchto výsledků panel tvůrců aktuálních guidelines rozhodl, že pokud není prokázán efekt adjuvantní terapie, nelze ji s ohledem na nežádoucí účinky doporučovat.

METASTATICKÝ RCC – LOKÁLNÍ TERAPIE

• Cytoredukční nefrektomie doporučována při dobrém výkonnostním stavu, u velkého primárního tumoru a při menším rozsahu metastáz.
• Embolizace jako paliace, např. při hematurii či bolesti.
• Radioterapie metastáz mozku a kostí pro mírnění lokálních symptomů.
• Metastazektomie – upřednostňuje se vycházet vstříc pacientům s ohledem na symptomy.

METASTATICKÝ RCC – SYSTÉMOVÁ TERAPIE

• Světlobuněčný RCC – 1. linie: 
  • sunitinib, pazopanib (všechny stupně rizika podle MSKCC), bevacizumab + interferon alfa (pouze dobrá a střední prognóza podle MSKCC), temsirolimus (špatná prognóza podle MSKCC),
  • chemoterapie není indikována s výjimkou sarkomatoidních rychle progredujících forem, kde je možné zvážit kombinaci gemcitabinu s doxorubicinem.
• Světlobuněčný RCC – 2. linie:
  • po anti-VEGF terapii kabozantinib, nivolumab (založená na OS),
  • axitinib, sorafenib, everolimus (založená na PFS).
• Světlobuněčný RCC – 3. linie:
  • po anti-VEGF terapii nivolumab, kabozantinib, everolimus,
  • po anti-VEGF terapii a inhibitorech mTOR sorafenib,
  • po anti-VEGF terapii a nivolumabu kabozantinib, axitinib, everolimus,
  • po anti-VEGF terapii a kabozantinibu nivolumab, axitinib, everolimus.
• Světlobuněčný RCC – vyšší linie:
  • jakákoli cílená léčba.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které v průběhu Komplexních novinek v onkourologii (KNOU) v Praze přednesla
MUDr. Mgr. Kristýna Procházková z Urologické kliniky LF UK a  FN Plzeň.