Diagnostika a management nekomplikované divertikulární choroby (SUDD)

Divertikulóza znamená přítomnost divertiklů (výchlipek) v tlustém střevě, divertikulitida je zánětem střevní stěny v terénu divertiklů a jejich okolí a symptomatická nekomplikovaná divertikulární choroba (SUDD) je spojena s přítomností klinických příznaků (dyskomfort, nadýmání, neurčité bolesti břicha, změny charakteru či frekvence stolice). Symptomatologie obtížně odlišná od dráždivého tračníku provází divertikly v desítkách procent, zánět v jednotkách, vážné komplikace (perforace – peritonitida) jsou vzácnější, mohou však být až fatální. Velmi zajímavé je, že u transatlantické populace jsou divertikly lokalizované převážně levostranně, zatímco u Asiatů v ascendens. Mnohdy matoucí projevy symptomatické divertikulární choroby mohou být zaměněny za dráždivý tračník a u pravostranné formy i za apendicitidu. „V současnosti se akutní diverkulitida vyskytuje méně často, než tomu bylo v minulosti, aktuální prevalence činí asi 5 %, přičemž do 40 let věku je prevalence menší, avšak u mladších bývá průběh agresivnější,“ říká na úvod svého vystoupení J. Špičák.

V 70. letech minulého století byl vznik DD spojován s nedostatečným (či naopak nadbytečným) podílem vlákniny ve stravě, tato teorie však v současnosti dostává výrazné trhliny, přičemž větší vliv pravděpodobně bude mít stárnutí populace se změnami na sliznici, dědičnost, vyšší BMI (> 30), nízká fyzická aktivita, vliv léčiv (aspirin 1,25× vyšší riziko, nesteroidní antirevmatika až 1,7×, kortikoidy, opiáty), alkoholismus, kouření (až 3× vyšší riziko), abnormální střevní motilita a překvapivě snad i polycystóza. Zvýšená konzumace popkornu a oříšků nebyla jako rizikový faktor potvrzena. Oproti literatuře nevidíme udávaný vyšší výskyt u osob léčených imunosupresivy, a to ani u pacientů po transplantacích,“ podotýká J. Špičák a odkazuje na zdroj Liljegren G et al. (Colorectal Dis 2007).

Překryv symptomatiky s dráždivým tračníkem je značný

Příliš relevantních dat doposud k dispozici není a DD skýtá mnoho prostoru pro podrobný výzkum. „Překryv symptomatiky s dráždivým tračníkem je značný a v klinické praxi asi mnohdy i neodlišitelný,“ konstatuje J. Špičák a odkazuje na dvě citovatelné práce z USA (Jung HK, Am J Gastroenterol, 2010) a Japonska (Yamada E, Am J Gastroenterol, 2014): „V americkém dotazníkovém průzkumu s 1 712 účastníky byla divertikulární nemoc zaznamenána u 44 % z nich, zatímco o nespecifické střevní záněty (IBD) šlo cca v 9 % případů. U osob s IBD přitom byla divertikulóza 9× častější. Japonští autoři prováděnou kolonoskopií pochopitelně zaznamenali vyšší výskyt pravostranné divertikulitidy (ve 21,6 %) a podíl IBD činil 7,5 %, byť u této pravostranné formy nebyl dráždivý tračník zaznamenán významně častěji.“

Důležitou otázkou je, zda výskyt divertiklů koreluje s kolorektálním karcinomem (CrC). Podle poměrně nedávné metaanalýzy osmi studií se nezdá, že by tomu tak mělo být a není tedy důvod rutinně provádět koloskopii s jinou strategií než u ostatní populace (Daniels L et al., GIE, 2014). Při akutním zánětu se nekoloskopuje, bezpečný interval činí 6–8 týdnů po epizodě divertikulitidy.

Diagnostické možnosti

Po divertikulóze se systematicky nepátrá a ve většině případů se jedná o náhodné nálezy při koloskopii indikované z důvodu existující nekomplikované symptomatologie, při screeningu nebo samozřejmě po aktivním zánětu. Zásadní roli hrají zobrazovací metody – ultrasonografie, a ještě přesnější CT s vysokou senzitivitou a specificitou, v mimořádných a sporných případech pak speciální metody (transvaginální a transrektální ultrazvuk). I u nekomplikované DD bývá z důvodu probíhajícího subakutního zánětu zvýšen kalprotektin ve stolici.

Klasifikací DD je řada, historicky (Hinchey, Hansen, Stock) se nemoc rozděluje na základě manifestních komplikací. V současnosti se používá skóre dle koloskopické klasifikace DICA 1–3 (Diverticular Inflammation and Complication Assessment), kde se hodnotí počet divertiklů, lokalizace, zánětlivé změny a další komplikace. „Německá pracovní skupina pak navrhuje klasifikaci dle akutnosti DD a vnímá význam nekomplikované formy, stanovení nástupu komplikací i přechod do chronického stavu, s indikací příslušné konzervativní léčby i případného chirurgického řešení,“ kvituje J. Špičák zájem zahraničních gastroenterologů o toto onemocnění a jeho diagnostiku i léčbu.

Léčba – empirická i ověřená

Léčba jednotlivých forem divertikulární nemoci probíhá na různých úrovních – jedná se především o primární nebo sekundární prevenci (životní styl, dieta, sledování komorbidit a farmakoterapie). V terapii se využívá vláknina a probiotika, protizánětlivé léky (mesalazin), antibiotika (rifaximin), při komplikacích systémová antibiotika, dostatek tekutin, chirurgie.

Existuje celá řada nejrůznějších druhů vlákniny (neškrobové polysacharidy, oligosacharidy, jiné sacharidy – ne/rozpustné, nestravitelné formy, fermentabilní v kolon atd.), přičemž výhody jejích jednotlivých typů vůči jiným nejsou studiemi podloženy. Data o přínosném využití vláknin jsou již poměrně starší (Painter, 1971 – Smits, 1990), nicméně se zdá, že jejich podávání přináší nemocným úlevu – redukce symptomů po konzumaci otrub, metylcelulózy a laktulózy, zlepšení konzistence stolice po psyliu, méně komplikací a operací po konzumaci vlákniny > 25 g i < 25 g (Carabotti M, Nutrients, 2017). Vláknina tedy může být v léčbě SUDD prospěšná, stran prevence akutní divertikulitidy však chybí kvalitní studie. Každopádně ve světě se pro prevenci vzniku i rekurence DD i v rámci léčby SSUD podávání vlákniny pacientům doporučuje (Am College of GE 1999, Am Soc Col Rect Surg 2006, World GE Org 2007).

V prevenci i terapii (a to i jiných střevních onemocnění) mají své místo i probiotika nejrůznějších kmenů (Lactobac. spec., Bifidobact. spec., E. coli, Sacharomyces cerevisiae). Studie jsou však obtížně hodnotitelné i vyhodnotitelné (z důvodu častého kombinování různých léčebných postupů v jejich průběhu i obtížnou průkaznost zlepšení symptomatiky SUDD) a nejsnadněji dosažitelným cílem je rekurence divertikulidity. Určité úspěchy ukázaly studie autorů Dughera (2004), Frič P, Zavoral M (2003) a Tursi (2007).

Běžně se kombinující probiotika, prebiotika, vláknina a výsledky tohoto přístupu vykazují konsistentně prodloužení remise symptomů nebo snížení abdominálních bolestivostí Lamiki (2010), Annibale (2011), Lahner (2012) i s 12měsíčním sledováním Stollman (2013) a Tursi (2013).

Rifaximin ano!

Několik autorů realizovalo vícero randomizovaných, kontrolovaných, dvojitě zaslepených studií s mesalazinem a placebem (v roce 2012 Raskin: PREVENT I a v roce 2013 Kamm: PREVENT II), i přes redukci symptomů, útlum bolesti a zlepšení kvality života se však tento přípravek v prevenci rekurence divertikulitidy neukázal účinnější než placebo.

Mesalazin se podává i s probiotiky – u monoterapie i kombinovaného podávání (vs. placebo) jsou k dispozici výsledky multicentrické, dvojitě zaslepené studie (n = 210), které ukázaly významný efekt (udržení remise) u kombinace mesalazinu a probiotik (i v každé této skupině), na rozdíl od placeba (Tursi A, Aliment Pharmacol Ther, 2013).

U SUDD se s úspěchem používá speciální antibiotikum rifaximin. Na rozdíl od vstřebatelných antibiotik (která negativně ovlivňují střevní mikroflóru a prostředí redukcí bakteriální diverzity a eradikací prospěšných kmenů s jen částečnou restitucí), je rifaximin v tomto ohledu bezpečný a výhodně účinný – systémově se nevstřebává, redukuje virulentní kmeny bakterií (G+ i G-), omezuje bakteriální translokaci, riziko komplikací je srovnatelné s placebem a rezistence po jeho vysazení zaniká.

V metaanalýze 5 studií u SUDD (n = 1 660) rifaximin vykázal (v kombinaci s vlákninou) zlepšení globální symptomatologie (rozdíl 29 %) a ve 2 % případů i preventivní působení vůči divertikulitidě (Bianchi M et al, AP&T, 2011). Symptomy rifaximin tlumil v rakouské (Stalinger S et al, Wien Klin Wochenschr, 2013), polské (Moniusko A et al, Prz Gastroenterol, 2017) i italské (De Bastiani R, J Clin Gastroenerol, 2016) studii.

Italský konsenzus (Cuomo R, Dig Liv Dis, 2017) doporučuje v rámci primární prevence divertikulitidy podávání vlákniny a léčbu rifaximinem (400 mg 2× denně cyklicky), polské i dánské guidelines totéž i pro léčbu SUDD (Anderson JC, 2012; resp. Pietrzak A, 2015).

V ČR je rifaximin schválen pro léčbu akutních i chronických střevních infekcí způsobených G+ či G-bakteriemi a průjmů způsobených narušením rovnováhy střevní flóry, pro komplexní léčbu hepatální encefalopatie, k profylaxi při chirurgických výkonech na tlustém střevě a k symptomatické léčbě SUDD, jako doplněk k vláknině z potravy.

„Jak ukázala analýza 5 studií od autorů Isacson D et al. (Scand J Gastroenterol, 2014), nekomplikovanou divertikulitidu lze léčit prostým zavodněním organismu i bez antibiotik a pro komplikované akutní divertikulitidy se doporučuje indikovat antibiotika – ciprofloxacin s metronidazolem, ampicilin-sulbactam, piperacilin-tazobactam, cefalosporiny třetí generace s metronidazolem či levofloxacin s metronidazolem. Rifaximin je pak možné použít i u intestinálních lézí při podávání nesteroidních antirevmatik i k úpravě příznaků dráždivého tračníku,“ uzavírá J. Špičák.

(red)