Kdy začít léčit mCRPC? Hlavně včas

Od roku 2011 jsou u mužů s metastatickým kastračně rezistentním karcinomem prostaty (mCRPC), kteří jsou však stále ještě asymptomatičtí, k dispozici v tzv. prechemo indikaci (před podáním docetaxelu) nové hormonální přípravky 2. generace (ARTA), k nimž patří abirateron acetát nebo enzalutamid, a radium-223. Poté lze u symptomatických jedinců nasadit chemoterapii a následně v tzv. postchemo indikaci opět ARTA, cabazitaxel nebo radium-223.

Díky pokrokům v léčbě pokročilého karcinomu prostaty došlo také ke změně definice CRPC podle guidelines EAU. Do roku 2013 byla podmínkou mj. i sekundární hormonální manipulace (vysazení, nasazení antiandrogenu), avšak od roku 2014 už neplatí a nemocný může ihned po selhání androgendeprivační terapie (ADT) 1. linie dostat léky nové generace. Z aktuálních guidelines EAU 2017 vyplývá, že mCRPC je definován kastračními koncentracemi testosteronu a biochemickou (PSA), nebo radiologickou progresí. Biochemická progrese znamená tři následné vzestupy PSA (> 2 g/l) v odstupu minimálně jednoho týdne, přičemž výsledné zvýšení je 2krát o 50 % nad nadir. Nárůst PSA stačí pro definici progrese do stadia CRPC a zahájení léčby pomocí ARTA. Výchozí hodnota PSA pro kalkulaci progrese je dána doporučeními PCWG – v roce 1999 to bylo 5 ng/ml, v roce 2008 již pouze 2 ng/ml (zohledněno v guidelines EAU 2017) a v roce 2016 dokonce 1 ng/ml. Postupné snižování této hodnoty reflektuje nejen poznatky o podstatě mCRPC, ale také dostupnost nových léků, které mají vliv na prodloužení celkového přežití v porovnání s dosavadní terapií. Studie PREVAIL, kam byli zařazeni muži s mCRPC, ukázala, že 43 % z nich mělo pouze biologickou progresi a 40 % progresi biologickou i radiologickou. Z toho tedy vyplývá, že 83 % nemocných mělo PSA progresi, která se v klinické praxi objevuje nejdříve u většiny pacientů po selhání ADT a přechodu do stadia CRPC.

Co se týká radiologické progrese, definována je jako výskyt dvou či více nových kostních lézí nebo generalizace v měkkých tkáních podle kritérií RECIST. Přestože se izolovaně (bez PSA progrese) vyskytuje méně často, je třeba na ni v klinické praxi myslet. Ve studii PREVAIL mělo totiž pouze radiologickou progresi okolo 14 % mužů. Pokud jde o využití RECIST pro hodnocení lézí v měkkých tkáních, výsledkem je objektivní stanovení progrese onemocnění nebo míry odpovědi na léčbu – standardními zobrazovacími metodami jsou přitom CT a MR, ultrasonografie nikoli. Tato kritéria jsou aplikována zejména ve studiích, měla by však být častěji používána i v běžné praxi. Progrese kostního postižení je pak hodnocena podle kritérií PCWG2, přičemž pro stanovení mCRPC a iniciaci terapie novými léky stačí dvě nové kostní léze bez konfirmace.

Důležité je, že asi pětina nemocných na ADT, kteří přecházejí do stadia CRPC, nemá prokázáno metastatické postižení – je potřeba se zaměřit především na muže se stabilními hodnotami PSA, kdy je cílem časná detekce již generalizovaného onemocnění s ohledem na nové terapeutické možnosti. Díky moderním zobrazovacím metodám lze identifikovat stále více pacientů ve stadiu M0 CRPC. Scintigrafie a CT jsou podle doporučení RADAR indikovány tehdy, když PSA dosáhne hodnoty minimálně 2 ng/ml, pokud je vyšetření negativní, je nutno ho opakovat při koncentraci 5 ng/ml. Jestliže metastatické postižení stále není prokázáno, pak je třeba vyšetření opakovat při zdvojnásobení hodnoty PSA, a to během monitorace jednou za 3 měsíce u asymptomatických jedinců. Muži ve stadiu M0 a symptomatičtí by měli být vyšetřováni intenzivně nezávisle (!) na koncentraci PSA.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIV. jihočeských onkologických dnech přednesla:
doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D.
přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha