Management léčby komorbidit u atopické dermatitidy

S atopickou dermatitidou (AD) se léčí podle výzkumů asi 10–20 % dětí a 2–10 % dospělých. U řady z nich však AD nepředstavuje jediné onemocnění, s nímž se potýkají. Vztah komorbidit může být různý – označit tak lze dvě nemoci, které vznikly nezávisle na sobě, nebo jde o choroby, z nichž jedna přímo způsobuje druhou. Dále jsou to současně se vyskytující onemocnění, která jsou obě způsobena korelujícími rizikovými faktory nebo vznikají na základě různých nesouvisejících rizikových faktorů, z nichž každý může vyvolávat jednu z nich nebo dokonce obě.

Analýza z reálné praxe (RW) v USA ukázala, že se s AD pojí více kožních (typicky je to alergická kontaktní dermatitida), psychiatrických (obsedantně kompulzivní porucha, ale i řada jiných diagnóz), neurologických (migrény), systémových (zejména kardiologické diagnózy, DM 2. typu, hyperlipidemie a obezita), alergických (především potravinové alergie a kopřivka) a autoimunitních chorob (nejčastěji alopecia areata). Vůbec nejčastěji komorbidity spadají do skupiny alergických reakcí a kožních onemocnění (Roh YS et al., J Am Acad Dermatol. 2022;86:835–845).

„Svatá trojice“ – AD, astma a alergická rýma

Některé komorbidity AD jsou zmíněny přímo v její definici – tou nejdůležitější a nejznámější je osobní či rodinná anamnéza nějaké formy atopie. Menší, ale významnou roli v pravděpodobnosti rozvoje AD hrají potravinové a kontaktní alergie, reakce na aeroalergeny a zvýšená emoční citlivost.

Populační studie z USA, která byla provedena na více než 1 000 kojencích s projevy AD, zjistila, že asi u 11 % z nich se vyvinulo astma, 37 % mělo víc než jednu atopickou komorbiditu a pravděpodobnost rozvoje alergické rinitidy (AR) a potravinových alergií korelovalo se závažností projevů AD (Schneider L et al., Pediatr Dermatol. 2016;33:388–398).

Jiná práce se zaměřila na větší děti s AD; šlo o 2 270 sledovaných. Nějaká forma alergie byla reportována u 71,3 % z nich – ať už šlo o astma, AR, alergie na zvířecí chlupy, potraviny či léčiva. Celkem 38 % současně vykazovalo znaky AR a astmatu (Kapoor R et al., J Am Acad Dermatol. 2008;58:68–73).

I u dospělých se AD často kombinuje s jinou atopií. Retrospektivní kohortová studie, kam bylo zařazeno více než 135 000 dospělých pacientů, ukázala, že nemocní s AD mají o 21,8 % vyšší riziko rozvoje jiné atopické nemoci (Suh DC et al., J Manag Care Pharm. 2007;13:778–789).

Již velmi dlouhou dobu probíhá diskuse na téma „atopický pochod“, který by měl začínat projevy AD, jež později částečně ustupují, a naopak se rozvíjí astma či AR. Podle jedné studie se však zdá, že tento „pochod“ probíhá různě u osmi různých subtypů. U některých dříve nastupuje AD, u jiných spíše AR nebo astma.

Bariérová dysfunkce jako společný faktor AD a jejích komorbidit

Projevy alergií jsou s AD často provázány, ale hledání „tajného zdroje“ AD ve formě specifického alergenu se obvykle míjí účinkem. U mírné formy AD jsou klinicky relevantní potravinové alergie spíše vzácnější, objevují se asi v 15 % případů. V případě středně závažného až závažného postižení AD se vyskytují až ve 40 %, měly by však být ověřeny expozičním testem. Podle doporučení NIAID (Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States) by u dětí mladších pěti let, které trpí středně závažnými až závažnými projevy AD, mělo být zváženo otestování alergií na mléko, vejce, arašídy, pšenici a sóju, pokud vykazuje dítě perzistentní projevy AD, navzdory optimalizaci topické léčby, nebo má anamnézu okamžitého zhoršení AD po pozření specifické potraviny (NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA et al., J Allergy Clin Immunol. 2010;126(6 Suppl):S1–58).

Sdílejí AD a její kožní a alergické komorbidity bariérovou dysfunkci? Podle mnoha studií je zřejmé, že ano. Byť se projevuje odlišně, její působky jsou podobné a vedou jak k hyperresponzivitě průdušek a zánětlivé reakci při astmatu, tak ke zvýšení permeability střeva a vyšší absorpci antigenu u potravinových alergií (Suzuki Y et al., Allergol Int. 2011;60:11–15; Leyva-Castillo JM et al., Immunity. 2019;50:1262–1275.e4).

Studie biomarkerů, která se týkala 143 cytokinů s využitím různých populací pacientů s těžkou AD, potvrdila biologickou heterogenitu identifikací čtyř clusterů nemocných s odlišnými biomarkerovými profily. Tři z nich se podobaly již dříve identifikovaným clusterům. Jde o TH1/TH2/TH17-dominantní skupinu, TH2-TH22-PARC-dominantní skupinu, TH2/eozinofil-inferiorní cluster a cluster IL-1R1/skin-homing chemokinový. Poslední dva jmenované subtypy jsou často spojeny s komorbiditami ve smyslu astmatu a AR (Bakker DS et al., J Allergy Clin Immunol. 2021;147:189–198).

Správná léčba uleví i od projevů některých komorbidit

Znalosti ostatních komorbidit, které se často vyskytují současně s AD, jsou důležité pro charakterizaci endotypu AD, stratifikaci potenciálních klinických biomarkerů a ve výsledku i pro správnou volbu cílené léčby. Ta by – díky podobnému mechanismu vzniku – v ideálním případě mohla vést i k ovlivnění ostatních komorbidit. Například léčba dupilumabem vedla ve studiích u pacientů se středně závažnými až závažnými projevy AD nejen ke zlepšení symptomů AD, ale i ke zmírnění potíží s AR – a to až u 40 % účastníků studie (Boguniewicz M et al., J Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9:1212–1223.e6).

Kromě alergických komorbidit se pacienti s AD často potýkají s infekčními komplikacemi – nejen virovými, jako jsou projevy herpes simplex, herpes zoster, lidský papilomavirus či molluscum contagiosum, ale také bakteriálními, především ve smyslu kolonizace kůže kmeny Staphylococcus aureus. Kožní mikrobiom je u pacientů s AD oproti zdravé populaci jiný, obsahuje méně druhů bakterií a často právě též S. aureus ve výrazném množství.

Komorbidity AD lze nalézt i mnohem hlouběji než na povrchu kůže; u dospělých je totiž výrazně častěji spojena s osteoporózou. Není však jasné, zda je to provázáno se způsobem léčby (aplikace lokálních či systémových kortikoidů), změnami jídelníčku u pacientů s AD (často zákaz mléčných výrobků kvůli alergiím) nebo s nějakým zcela jiným faktorem.

Dívejme se z více úhlů pohledu

U mnoha pacientů s AD se vlivem pruritu, zhoršeného spánku a vzhledu kožních projevů rozvíjejí psychické potíže ve smyslu úzkostí a depresí. Součástí managementu léčby AD by tak měla být i starost o psychickou stránku nemocného – meditace, trénink mindfulness, biofeedback či hypnóza.

Pro optimalizaci léčby je třeba strávit s pacientem o něco víc času, zaměřit se i na kvalitu života (například pomocí dotazníku DLQI) a zjistit, co kromě AD dělá potíže v běžném fungování. AD zkrátka nelze léčit s klapkami na očích. Je třeba myslet na možnost výskytu komorbidit a upravit dle toho terapii, zvolit individuální přístup v případě, že je komorbidit více – a uvědomit si, že „neviditelné“ symptomy AD a jejích komorbidit jsou mnohdy stejně důležité jako viditelné projevy.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na výročním kongresu EADV 25.–28. 10. 2024 v Amsterdamu přednesla:
prof. Anna Di Nardo, MD, PhD 
San Gallicano Dermatological Institute, IRCCS, Řím, Itálie