Praktické příklady, jak může včasná a efektivní léčba oddálit nutnost dialýzy

Každý druhý pacient na dialýze je diabetik. Navzdory tomu lze v mnoha případech selhání ledvin správnou léčbou významně oddálit. Jak dapagliflozin v praxi mění prognózu pacientů s chronickým onemocněním ledvin a diabetem 2. typu? Seznamte se s kazuistikami, které ilustrují možnosti moderní terapie.

Každý rok v České republice vstupuje do chronického hemodialyzačního programu přes 2 200 pacientů. Z toho jsou 41 % diabetici a 72 % pacientů je starších 60 let. Hemodialyzační léčba sice neznamená konec života, ale má vliv na výrazné snížení jeho kvality, časové omezení i zvýšené riziko mortality a morbidity. Podle statistik dialyzační léčby v České republice se mezi lety 2017–2022 pohybovala mortalita diabetiků v pravidelném dialyzačním programu mezi 19–26 %, v případě nediabetiků na dialýze kolísala mezi 13–18 %. Tato data jasně ukazují, že diabetici mají téměř dvojnásobné riziko úmrtí ve srovnání s pacienty bez diabetu. Proto by prioritou diabetologů měla být včasná a správná léčba, která může těmto komplikacím zabránit. Dobrou ilustrací tohoto přístupu jsou následující dvě zajímavé kazuistiky.

Kazuistika pacienta s CKD a srdečním selháním

První kazuistika dokumentuje případ staršího muže, naroze­ ného v roce 1948, který dochází k nefrologovi s pokročilým chronickým onemocněním ledvin (G3aA3) kombinované etio­ logie (hypertenzní, ischemické onemocnění ledvin). Jeho glo­ merulární filtrace byla kolem 0,79 ml/s. Kromě toho měl ještě hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční, ICHDK, fibrilaci síní a trpěl obezitou (BMI 30,2 kg/m²). Pacient měl kreatinin 148 μmol/l, zvýšenou proteinurii vyjádřenou poměrem protein/ kreatinin v moči (UPCR) 112 g/mol a užíval kombinaci antihy­ pertenziv (perindopril, amlodipin, furosemid), na diabetes metformin, dále bisoprolol a apixaban kvůli fibrilaci síní.

Podle skóre H2FPEF (6 měřených parametrů u pacientů s nevysvětlitelnou dušností) byl tento nemocný navíc ve vy­ sokém riziku srdečního selhání (HF). Tento screeningový skórovací systém přiřazuje body jednotlivým rizikovým fakto­ rům, jako jsou přítomnost obezity s BMI > 30 kg/m², léčba alespoň dvěma antihypertenzivy, přítomnost fibrilace síní, plicní hypertenze, věk nad 60 let a poměr E/e‘ > 9 na základě dopplerovské echokardiografie. U tohoto pacienta dosa­ hovalo skóre H2FPEF 7 bodů, což odpovídá 95% riziku srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF).

U pacienta proto byla zahájena léčba dapagliflozinem. Tato terapie nejen zpomaluje progresi renálního onemocnění, ale má i další příznivé účinky, jako je snížení krevního tlaku a zlepšení myokardiální dysfunkce. Nemocný v minulosti hůře toleroval kličková diuretika a užíval větší množství léků. Po po­ dání dapagliflozinu bylo možné redukovat antihypertenzní medikaci a snížit dávku diuretika. U nemocného vedly změny farmakoterapie ke zvýšení hematokritu a zlepšení tolerance námahy, což vnímal velmi pozitivně.

Stárnutí populace přináší výzvy

Otázkou je, nakolik je léčba inhibitory SGLT2 (SGLT2i) vhodná i pro starší pacienty, kteří mohou mít různé přidružené komorbidity, deterioraci psychických a fyzických funkcí, a také zvýšené riziko akutního selhání ledvin, mykotických infekcí, dehydratace nebo diabetické ketoacidózy, zejména jde-li o déletrvající diabetes 2. typu (DM2) s vyhaslou endogenní sekrecí inzulinu.

Recentně publikovaná analýza studie DAPA-CKD podle věku potvrdila bezpečnost a účinnost dapagliflozinu napříč věkovými skupinami, včetně pacientů starších než 70 let, a dokonce i starších než 80 let (Yu MK, et al. J Gen Intern Med. 2024;39:921–930). Výskyt nežádoucích účinků byl sice podle očekávání častější u starších nemocných ve srovnání s mladšími, avšak byl méně častý u pacientů léčených dapagliflozinem než v placebové větvi, a to i u starších věkových skupin. Podle autorů této analýzy by tak terapeutický nihilismus neměl odrazovat od užívání dapagliflozinu u starších osob, u kterých je pravděpodobné, že bude mít značný přínos. Připomeňme, že studie DAPA-CKD zahrnovala více než 60 % pacientů starších 60 let a nemocní ve věku 70–79 let tvořili 23 % celkového studijního souboru a téměř 5 % účastníků studie bylo starších 80 let. Z výsledků vyplývá, že dapagliflozin redukoval o 39 % primární kompozitní cílový ukazatel – riziko zhoršení renální funkce definované jako trvalé snížení eGFR o ≥ 50 % či nástup terminálního selhání funkce ledvin (ESKD) nebo úmrtí z KV či renálních příčin – napříč věkovými skupinami.

Podobně potvrdila kardiovaskulární bezpečnost a účinnost dapagliflozinu napříč věkovými skupinami i poolovaná analýza studie DECLARE-TIMI 58, ve které bylo 39,7 % pacientů ve věku 65–74 let a 6,4 % nemocných starších 75 let.

Kazuistika pacientky s CKD a DM2

Druhá kazuistika popisuje případ mladší ženy, narozené v roce 1976, která byla dosud sledována pouze u praktického lékaře, u něhož byla od roku 2016 léčena pro DM2 metfor­ minem. Diabetes udávala také v rodinné anamnéze. Kromě toho byla obézní a léčila se s hypertenzí. Praktický lékař u ní nově zjistil mírnou albuminurii (UACR 14,7 g/mol) a doporučil návštěvu specialisty nefrologa. Jaký se dá očekávat terapeu­ tický postup?

Jednoznačný. Každý diabetik 2. typu s eGFR < 1,25 ml/ s/1,73 m² má totiž podle úhradových kritérií nárok na úhra­ du léčby dapagliflozinem bez ohledu na výši albuminurie (UACR). Současně platí, že z podání této terapie v časnějších stadiích renální dysfunkce bude pacient více profitovat. U naší pacientky proto podle očekávání nefrolog neprodleně zahájil léčbu dapagliflozinem.

Proč proteinurie škodí ledvinám?

Proteinurie je klíčovým ukazatelem progrese renálního onemocnění a zároveň příčinou přímého poškození ledvin. Současně platí, že redukce albuminurie zpomaluje progresi renálního onemocnění, a proto je ovlivnění albuminurie jedním z hlavních cílů léčby CKD.

A v čem vlastně spočívá její škodlivý vliv? Když při chronickém onemocnění ledvin začne poškozený glomerul propouštět větší množství albuminu a dalších proteinů do primární moči, buňky proximálního tubulu jsou nuceny tyto proteiny v nadměrné míře resorbovat a zpracovávat, čímž se vystavují neúměrné metabolické zátěží, která se manifestuje mimo jiné nadprodukcí volných kyslíkových radikálů uvnitř tubulárních buněk. Uvnitř tubulárních buněk dochází ke kaskádě oxidačního poškození jejich proteinů, lipidů i nukleových kyselin, což vyústí až v apoptózu buněk proximálního tubulu. Poškozené tubulární buňky navíc svými prozánětlivými signály přispívají k infiltraci buněk imunitního systému a k aktivaci fibroblastů, jež ve svém důsledku navozují intersticiální fibrózu.

Reabsorpce albuminu v proximálním tubulu způsobuje apoptózu tubulárních buněk a zánět, což urychluje pokles renální funkce (Coresh J et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7:115–127). Proto je důležité proteinurii nejen léčit, ale také jí předcházet. Pacienti s nejvyšší proteinurií mají největší riziko selhání ledvin, zatímco ti s nízkou proteinurií mají toto riziko výrazně nižší.

Levné laboratorní testy mohou zachraňovat životy

Závěrem je třeba dodat, že screening chronického onemocnění ledvin je snadný a levný. Stanovení poměru albumin/kreatinin v moči (UACR) stojí cca 32 Kč. U diabetiků se doporučuje provádět toto vyšetření každý rok, zatímco u nediabetiků starších 50 let by se mělo provádět každé dva roky. Pro stanovení UACR je lepší vzorek ranní moči, ale může být provedeno i z moči odebrané kdykoli během dne. Stanovení sérového kreatininu pak stojí cca 20 Kč a podobnou sumu stojí vyšetření eGFR. Tato jednoduchá vyšetření mohou zásadně ovlivnit detekci a léčbu renálních onemocnění, ale mají také preventivní dopady na kardiovaskulární zdraví, protože albuminurie též prokazatelně zvyšuje kardiovaskulární mortalitu a morbiditu v podobě ischemické choroby srdeční, srdečního selhání, cévní mozkové příhody či arytmií.

(red)

Text byl zpracován podle sdělení, které zaznělo na sympoziu „A je to tu zas“ v hotelu Grandium v Praze 22. 11. – 23. 11. 2024.

Literatura