Radikální prostatektomie i u pacientů s vysokým rizikem

S ohledem na chirurgickou léčbu karcinomu prostaty (CaP) patří mezi rozhodovací faktory „life expectancy“ (biologický věk, neboť i 80letí jedinci mohou z operace profitovat), riziko progrese, komorbidity a přání pacienta. Riziko progrese je přitom definováno následovně:

• nízké: PSA ≤ 10 ng/ml, nebo Gleason skóre (GS) ≤ 6, nebo cT ≤ 2a;
• střední: PSA 10–20 ng/ml, nebo GS 7, nebo cT ≤ 2b;
• vysoké, lokalizovaný karcinom: PSA > 20 ng/ml, nebo GS 8–10, nebo cT2c;
• vysoké, lokálně pokročilý karcinom: jakákoli hodnota PSA a GS, cT3–T4, nebo N+.

Rozhodnutí o způsobu léčby konkrétního pacienta je třeba provést při zvážení všech možností multidisciplinárního týmu (urolog, radiační onkolog, klinický onkolog). V případě kurativní operace se na prvním místě uplatňuje radikální prostatektomie (RP), výjimečně salvage RP a salvage lymfadenektomie. Cílem RP je nejen operační a onkologická bezpečnost, ale i zachování kontinence a erekce. Provedena může být otevřeně, laparoskopicky nebo roboticky, přičemž výsledky jsou srovnatelné. Součástí výkonu by měla být i adekvátní hemostáza, jež dovoluje soustředit se na kompletní excizi CaP, šetření zevního sfinkteru a přiměřené šetření neurovaskulárních svazků.

Podle guidelines EAU je RP indikována u nemocných v nízkém a středním riziku, s očekávanou délkou života nad 10 let. Na druhé straně je zřejmé, že i pacienti ve vysokém riziku, kteří mají PSA > 20 ng/ml, z RP profitují (Joniau et al., Urology 2009). Navíc byl v několika studiích prokázán overstaging, a to zhruba ve třetině případů – jak u mužů ve stadiu cT3, tak ve stadiu cT4 (např. Graefen et al., AUA 2007). Častou komplikací nebo průvodní známkou lokálně pokročilého onemocnění je přítomnost pozitivních okrajů (R1) v definitivním preparátu po RP, které se vyskytují až v 66 %, navíc bývají spojena s pozitivním uzlinovým nálezem (N+). Až 80 % takových pacientů může po primární RP potřebovat adjuvantní nebo salvage radioterapii či androgendeprivační léčbu. Posoudit význam R1 je důležité zejména kvůli jejich rozsahu – do 1 mm je 88% šance na 5leté přežití bez progrese (Ochiai et al. AUA 2007). Přítomnost pozitivních okrajů znamená riziko selhání léčby, adjuvance však není třeba u všech mužů a její indikace závisí na rozsahu propagace. Ukazuje se také, že R1 nejsou spojeny se signifikantně vyšší nádorově specifickou mortalitou (Stephenson et al., AUA 2011).

Další nepříznivou známkou CaP je vysoká hodnota GS 8–10. I u těchto pacientů ale dochází při definitivní biopsii k downgradingu na GS ≤ 7, a to zhruba ve 40 % případů. Desetileté nádorově specifické přežití je přitom po downgradingu o 30 % vyšší. Nicméně GS 8–10 nemusí vždy znamenat špatnou prognózu RP. Bylo prokázáno, že u „high-risk“ CaP (T3, PSA 20–50 ng/ml, GS ≥ 8) vede kurativní RP k nádorově specifické mortalitě u pětiny nemocných, zatímco nekurativní léčba až u 35 % (Rider et al., European Urology 2013). Radikální operace tedy zůstává prvním krokem multimodální terapie také u nemocných ve vysokém riziku, dokonce i u jedinců stadia cT4 má RP lepší výsledky než radioterapie či androgendeprivační léčba a srovnatelné s jejich kombinací (Johnstone at al., Cancer 2006). Podle guidelines EAU jsou k RP nádorů T3–4 indikováni vybraní pacienti s „low-volume“ lokalizovaným „high-risk“ CaP (cT3a, nebo GS 8–10, nebo PSA > 20 ng/ml) a velmi dobře vybraní pacienti s lokalizovaným velmi „high-risk“ CaP (cT3b–T4 N0, nebo jakékoli T N1) v kontextu multimodální léčby. U jedinců ve stadiu T2a–T3a lze provést jednostrannou nervy šetřící RP. Radikální operace je považována za legitimní i v určitých případech metastatického CaP. Důvodem cytoredukční RP je eliminace kastračně rezistentních a radiorezistentních klonů nádorových buněk, prevence lokální progrese, morbidity a prodloužení přežití bez progrese i celkového přežití.

Pokud se týká nervy šetřící RP, před operací nelze předpovědět potřebný rozsah nervy šetřící techniky. Při otevřeném výkonu lze palpací kontrolovat event. infiltraci neurovaskulárního svazku, více než 10% riziko nastává tehdy, jsou-li přítomny alespoň dva z následujících parametrů – GS > 6, PSA > 10 ng/ml, průměrný objem tumoru ve válečcích > 20 %, více než třetina válečků s tumorem nebo pozitivní nález per rectum. U vybraných mužů s vysoce rizikovým nádorem je nervy šetřící RP možná bez ztráty onkologické kontroly (Tzuzuki et al., Journal of Urology 2005). Peroperační rozhodnutí k tomuto výkonu lze provést při induraci v laterální fascii, fixaci svazku k prostatě a přítomnosti nenormání tkáně nad lézí po odstranění prostaty.

Součástí operace u vysoce rizikových nemocných s CaP může být lymfadenektomie (LE) – čím větší počet uzlin se získá, tím větší je pravděpodobnost odstranění těch pozitivních. Ukazuje se, že i u mužů s nízkým rizikem se v 5–6 % případů vyskytuje uzlinové postižení (N1), proto je potřeba pacienty o této skutečnosti informovat dopředu (Heidenreich et al., EAU 2008). Pokud jsou pozitivní ≤ 2 uzliny, pak je šance na dobré dlouhodobé výsledky a LE může být kurativní. Stejně tak tomu může být i při N0, kdy mohou případné ojedinělé buňky karcinomu v uzlině představovat onkologické riziko. Nemocní se středním a vysokým rizikem by měli mít rozšířenou LE, mužům s nízkým rizikem je třeba ji nabídnout.

Pacienty po RP je nutno pečlivě sledovat, hodnotit výsledek definitivní histologie a pooperační hodnoty PSA. Jejich nárůst svědčí o přítomnosti prostatické tkáně a obvykle znamená recidivu nádoru, která může vyžadovat další systémovou léčbu nebo radioterapii.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXIV. jihočeských onkologických dnech přednesla:
doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc.
Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha