Vedolizumab je hrazen! Komu a za jakých podmínek?

Integrin α4β7 je primární mediátor gastrointestinálního zánětu, který je zodpovědný za adhezi (přilnavost) a migraci leukocytů do střevní tkáně. A právě fáze adheze je aktuálně předmětem intenzivního výzkumu, jehož plodem je příchod anti-adhezivních molekul (anti-integrinů) určených k terapii IBD.

V klinické praxi je již vedolizumab, humanizovaná monoklonální protilátka, která specificky inhibuje interakci mezi integrinem α4β7 (vyskytuje se specificky pouze v trávicí trubici) a slizniční adhezivní molekulou (MAdCAM-1). Svým anti-adhezivním působením brání migraci GIT-tropních lymfocytů do střevní submukózy. Jaké jsou dosavadní zkušenosti s léčbou tímto přípravkem v ČR? O čem vypovídají data z registru CREdIT?

Registr CREdIT

Registr CREdIT byl spuštěn 1.3.2016 a sbírá údaje o nemocných s idiopatickými střevními záněty (IBD), kteří dostávali biologickou léčbu (BL). V současné době (export dat k 4. 10. 2017) obsahuje již poměrně velký soubor jedinců (n = 109; 68 % žen; medián věku při zahájení BL 35 let) užívajících vedolizumab, z nichž 63 % trpí Crohnovou chorobou (CD) a 35 % ulcerózní kolitidou (UC).

Většina nemocných s vedolizumabem byla v předchozí době léčena jiným biologikem, přičemž medián délky předchozí BL činí 8,5 měsíce. Důvody pro ukončení předchozí terapie v kohortě pacientů následně léčených vedolizumabem se lišily dle léčebné linie. Souhrnně lze však říci, že nejvíce byla zastoupena primární neúčinnost (zejména v 1. linii) a ztráta terapeutické odpovědi předchozího přípravku (především ve 2. linii), třetí nejčastější pak byly alergické reakce (zejména ve 3. linii).

Téměř vždy prospektivní data!

Medián délky aktuální léčby vedolizumabem je zhruba 8 měsíců, přičemž léčba vedolizumabem dominuje ve 3. linii (56 % pacientů). Asi 87 % všech pacientů dostávalo při poslední kontrole standardní terapeutický režim (300 mg i.v. v týdnu 0, 2 a 6, případně 10 u nemocných s CD a dále v režimu osmitýdenním), asi 16 % sledovaných mělo někdy v průběhu terapie intenzifikovaný režim (což je relativně méně než v zahraničí, kde je vedolizumab používán déle a ve větší míře).

Patrný je kortikoidy-šetřící efekt vedolizumabu – při zahájení terapie je dostávalo asi 51 %, zatímco při poslední kontrole 32 % sledovaných. Aktivita CD, hodnocená podle Harvey-Bradshaw (HB) indexu se rovněž vyvíjela velmi příznivě – při zahájení léčby bylo v remisi (HB < 5) 26 % a při poslední kontrole téměř 61 % pacientů. Podobně nastoupalo procento remisí u UC, hodnocené v tomto smyslu pomocí Mayo skóre (MS) – z 3 % na téměř 19 %.

Z českého registru CREdIT tedy vyplývá, že asi 80 % nemocných (CD vs. UC – 2:1) je vedolizumabem léčeno ve třetí a vyšší linii BL, že je zde patrný relativně nízký podíl pacientů s intenzifikovaným režimem (interval 4 týdny) a že terapie vedolizumabem vedla u sledovaných k významné redukci v HB i MS a ke snížení potřeby konkomitantního podávání kortikoidů. Významným pozitivem je skutečnost, že téměř všichni pacienti v tomto registru jsou sledováni prospektivně, tedy od začátku léčby.

Jaká je reálná situace?

Data exportovaná z registru CREdIT se až dosud týkala režimu, kdy přípravek nebyl hrazen. To je však již minulostí – počínaje 1.12.2017 vstoupila v platnost indikační kritéria a podmínky úhrady pro vedolizumab v ČR. Přípravek je hrazen u určité části pacientů, bez nutnosti žádat o úhradu na základě §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Aktuálně lze vedolizumab předepsat:

• dospělým pacientům se středně těžkou a těžkou UC, u kterých došlo k selhání konvenční terapie a léčba přípravky ze skupiny anti-TNF je kontraindikována,
• dospělým nemocným s těžkou formou CD, u kterých došlo k selhání konvenční terapie a léčba přípravky ze skupiny anti-TNF je kontraindikována.

Za kontraindikaci u obou bodů se nepovažuje selhání předchozí léčby anti-TNF přípravky. A jaká je specifikace kontraindikace v klinické praxi? Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) k podání účastníka řízení uvádí, že: „Každá léčivá látka, resp. léčivý přípravek, má ve svém aktuálně platném znění SPC uveden výčet kontraindikací, tedy klinických situací, které absolutně či relativně vylučují podání daného léčivého přípravku. Při použití každého léčivého přípravku je již na zhodnocení ošetřujícího lékaře podle aktuálního klinického stavu pacienta zvážit, zda pacient je či není ke zvolené terapii kontraindikován, a to v souladu s platným SPC daného léčivého přípravku a v návaznosti na aktuálně platné lege artis terapeutické postupy.” Ústav také upozorňuje, že: „Znění SPC léčivých přípravků se s vývojem poznatků o použití v klinické praxi může měnit, včetně výčtu, rozsahu a závažnosti kontraindikací k dané léčbě.“

Regulační autorita dále konstatuje, že zde pochopitelně musí hrát důležitou úlohu i medicínské zvažování. Kromě absolutních kontraindikací uvedených v SPC, je zde třeba brát ošetřujícím lékařem (který je klíčovým elementem v rozhodování o možném podání terapie) v potaz i kontraindikace relativní a situace, jež lze označit za rizikové (roztroušená skleróza).

Absolutními kontraindikacemi pro anti-TNF jsou podle SPC:

• hypersenzitivita (akutní reakce, opožděná reakce – u pacienta, který není anti-TNF-naivní),
• TBC a jiné závažné infekce (sepse, absces, oportunní infekce),
• srdeční selhání NYHA III–IV.

Relativními kontraindikacemi pro anti-TNF jsou podle SPC:

• autoimunitní procesy,
• neurologické komplikace,
• demyelinizační onemocnění.

Relativní kontraindikace spadají do kategorie rizikových pacientů, zde je jejich kompletní výčet – podle platného konsensu Pracovní skupiny IBD ČGS ČLS JEP:

• autoimunitní onemocnění (vaskulitida, SLE, demylinizace),
• aktivní infekce,
• srdeční selhání NYHA I–IV,
• věk nad 50 let,
• konkomitantní či asociovaná primární sklerózující cholangitida,
• stavy po orgánové transplantaci a systémová imunosuprese.
• náhlá příhoda břišní,
• malignity,
• středně těžká/těžká chronická obstrukční plicní nemoc,
• neprodělané plané neštovice,
• anti-TNF vyvolané přetrvávající kožní komplikace,

Stanovisko SÚKL může (a nemusí) být zdravotními pojišťovnami beze zbytku akceptováno. U pacientů, kteří nesplní indikační kritéria, nadále existuje možnost využít §16: „Zdravotní pojišťovna může ve výjimečných případech hradit zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce...toto ustanovení není nikterak vázáno na rozhodnutí SÚKL ve věci přiznání úhrady léčivého přípravku z prostředků veřejného zdravotního pojištění ani na žádné jiné odborné posouzení SÚKL. Ten tedy ve věci mimořádné úhrady dle ustanovení § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění nikterak nezasahuje ani není v jeho kompetenci výsledek schválení mimořádné úhrady zdravotní pojišťovnou jakkoliv ovlivnit.”

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 6. kongresu České gastroenterologické společnosti ČLS JEP v Ostravě přednesl:
MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.,
Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE, Praha