Kognitivní funkce u dětí s roztroušenou sklerózou – jaká je perspektiva?

Roztroušená skleróza s nástupem v dětském věku (POMS – pediatric-onset multiple sclerosis), tedy ve věku nižším než 18 let, tvoří podle odhadů 1–5 % všech případů. V porovnání s onemocněním, které začíná v dospělosti (AOMS – adult-onset multiple sclerosis) se vyznačuje některými specifiky. Nález na magnetické rezonanci (MR) ukazuje více zánětlivých ložisek, včetně gadoliniem enhancovaných lézí, a většinou dochází k častějším relapsům, ze kterých se ale dětští pacienti lépe zotavují než dospělí (Yeh EA et al., Brain 2009; Chitnis T et al., Brain 2020).

Kognitivní výkonnost u dětí s MS je možné měřit například za použití přizpůsobené krátké opakovatelné neuropsychologické testové baterie, toto vyšetření však zabere jednu až dvě hodiny. Kratší vyšetřovací metody zahrnují zkrácený kognitivní test (BICAMS – Brief International Cognition Assessment in Multiple Sclerosis), trvající okolo 20 minut, nebo například Symbol Digit Modalities Test (SDMT), který zabere pouhé dvě minuty. Při použití baterie BICAMS u dětí s POMS (n = 69) a zdravých kontrol (n = 66) bylo prokázáno, že určitý stupeň kognitivního deficitu se vyskytuje přibližně u čtvrtiny nemocných (Charvett LE et al., Mult Scler 2018). Zjistilo se také, že výsledky velmi jednoduchého a krátkého vyšetření pomocí SDMT perfektně korelují s výsledky rozsáhlejších baterií a také s atrofií mozku v korových oblastech a talamu (Charvett LE et al., Mult Scler 2014).

Starší studie s relativně malými počty dětí s POMS ukázaly, že různě závažný kognitivní deficit se vyskytuje u 29–41 % z nich. Robustnější studie, která probíhala v dětských MS centrech v USA a ve které byly sledovány necelé dvě stovky pediatrických pacientů s MS a přes 40 dětí s klinicky izolovaným syndromem (CIS – clinically isolated syndrome), došla k podobným závěrům – kognitivní porucha byla zaznamenána u 35 % dětí s MS, respektive u 18 % s CIS (Julian L et al., J Child Neurol 2013). Odpovídají však tato data dnešní realitě, kdy je dostupná efektivnější léčba?

Rozporuplná data

Recentně byla publikována studie, která zahrnovala 616 dětí s POMS. Přibližně dvě třetiny z nich byly dívky, třetina byla jiné než bílé rasy a přes 80 % nemocných mělo relaps-remitentní MS (RRMS), zbytek pak CIS. Průměrný věk při nástupu symptomů činil 13,5 roku (IQR 12,0–15,9) a průměrná doba trvání choroby před prvním provedením SDMT byly tři roky. Výsledky vyšetření SDMT ukázaly, že 23 % dětí s POMS, respektive 16 % s CIS, mělo poruchu rychlosti kognitivního zpracování. Šlo zejména o potomky matek s nižším vzděláním, děti s delším trváním choroby a větším počtem relapsů před vyšetřením. Ukázala se také korelace se stupněm disability, tedy vyšším EDSS. Klíčovými prediktory poklesu kognitivní výkonnosti v opakovaném testování pomocí SDMT se ukázaly být vyšší věk při první atace nemoci (p = 0,0184), mužské pohlaví (p = 0,0198) a delší období mezi jednotlivými vyšetřeními (p = 0,0803) (Wallach AI et al., Mult Scler 2020).

Naopak ve studii MUSICADO, kde se hodnocení kognitivních funkcí, únavy a kvality života související se zdravím u adolescentů s MS provádělo pomocí velkého počtu testů, byly významné rozdíly oproti zdravým kontrolám zaznamenány pouze výjimečně (Storm Van’s Gravesande K et al., Eur J Paediatr Neurol 2019). Ke stejným závěrům dospěla i analýza dat shromážděných ze sítě pediatrických MS center v USA v období let 2018–2020. V žádném vyšetření kognice nebyl zjištěn statisticky signifikantní rozdíl mezi dětmi s POMS a zdravými. Stejné zdroje pak prokázaly, že zhoršení kognitivních funkcí (měřeno baterií BICAMS) bylo u osob se stejně dlouhým trváním choroby pravděpodobnější u AOMS (46 %) než u POMS (26 %). Z krátkodobého hlediska jsou na tom tedy pacienti v adolescentním věku lépe než dospělí.

Do boje s atrofií mozku

Jinak je tomu ale v dlouhodobém časovém horizontu. Loni publikovaná studie sledovala pomocí SDMT kognitivní výkonnost u 319 pacientů s POMS a 5 400 nemocných s AOMS během období trvajícího 5–17 let od začátku příznaků. Zatímco vstupně měli lepší výsledky dětští pacienti, po dvou dekádách trvání choroby si nemocní s POMS vedli hůře než ti s AOMS (McKay KA et al., JAMA Neurol 2020). U pacientů s POMS byla prokázána jasná korelace mezi mírou atrofie talamu a kognitivní výkonností (Till C et al., Neuropsychology 2011). Tím pádem léčba, která by ztrátu mozkové tkáně zpomalovala, by i pozitivně ovlivnila kognici nemocných s MS. A taková účinnější terapie je dnes k dispozici, jak ukázala mimo jiné i studie PARADIGMS (Arnold D et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020). V tomto hodnocení byli pacienti s POMS ve věku 10–18 let randomizováni buď k léčbě fingolimodem, nebo interferonem beta-1a. Na MR se kromě stavu zánětlivých lézí hodnotila také rychlost atrofie mozku po jednom roku léčby a v tomto parametru si statisticky signifikantně lépe vedl právě modulátor receptoru S1P, fingolimod (–0,48 % vs. –0,80 % u interferonu). I tato menší ztráta je ale stále poměrně významná, a i když si dětští pacienti mohou vést dobře, z hlediska dlouhodobých následků je pak taková atrofie důvodem k obavám.

Cvičit – mozek je jako sval

Pro maximální zpomalení ztráty kognitivních funkcí je základem časné zahájení vysoce účinné terapie léky modifikujícími chorobu (DMT – disease-modifying therapy) a důraz by měl být kladen také na nefarmakologické intervence. Pacienti by měli provádět pravidelné fyzické i mentální cvičení, měli by mít k dispozici psychosociální podporu, důležitá je compliance k léčbě a v neposlední řadě by měli dbát na zdravou stravu a životní styl obecně.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které v rámci ACTRIMS Forum 2021 přednesla:
prof. Lauren Krupp, MD, PhD
New York University Grossman School of Medicine, USA