Léčba siponimodem – klinické zkušenosti

Siponimod je selektivní modulátor sfingosin 1-fosfátového receptoru (S1P). Dle studií snižuje riziko progrese disability u sekundárně progresivní roztroušené sklerózy (SPMS) v porovnání s placebem. U pacientů léčených siponimodem je častější výskyt lymfopenie, zvýšených jaterních enzymů, bradyarytmií při podávání terapie, makulárního edému, hypertenze a reaktivace viru varicella zoster v porovnání s placebem (Kappos L et al., Lancet 2018). Siponimod je v současné době hrazen pro léčbu dospělých pacientů se SPMS s prokázanou progresí disability o minimálně 1 stupeň EDSS (Expanded Disability Status Scale), u nemocných se vstupní hodnotou EDSS do 5,5, či o 0,5 stupně u pacientů se vstupní hodnotou EDSS nad 5,5, s dobou progrese disability minimálně 6 měsíců a s prokázanými relapsy nebo zánětlivou aktivitou na magnetické rezonanci mozku (MR; www.sukl.cz). Před podáním terapie je nutné doplnit genetické vyšetření na metabolismus léku, dále v rámci bezpečnostního screeningu doplňujeme odběry krve, kardiologické vyšetření k vyloučení arytmie, kožní vyšetření k vyloučení malignity, rentgen srdce a plic a ultrazvuk břicha k vyloučení patologických ložisek. Kdy na siponimod přejít?

Kazuistika 1 – přechod na siponimod z léčby 1. linie

Pacientka, 38 let, diagnóza MS stanovena před 9 lety, léčena vysokodávkovaným interferonem, v posledních dvou letech prodělala jeden lehký relaps, stěžovala si na narůstající problémy s rovnováhou, zhoršování vizu a koncentrace, pracuje jako bankovní poradkyně. Během posledních 2 let u nemocné došlo k progresi MR nálezu se zvýšením počtu i velikosti demyelinizačních ložisek, ke zhoršení disability v rámci EDSS o 1,0 stupně v posledních 2 letech (před 2 lety EDSS 3,0, nyní EDSS 4,0). Forma MS byla přehodnocena na SPMS, byla ukončena léčba interferonem a zahájena terapie siponimodem.

Kazuistika 2 – přechod na siponimod z léčby 2. linie

Pacient, 41 let, diagnóza relaps-remitentní MS (MSRR) byla stanovena před 12 lety, v posledním roce a půl pozoroval pozvolné zhoršování chůze, potíže s plánováním v zaměstnání, pracuje jako nákupčí dílů pro montáže v továrně. Pacient byl léčen natalizumabem, v posledních 4 letech neproběhla ataka nemoci, nicméně dochází k progresi poruchy chůze – průkaznému zhoršení v testu T25FW (Timed-25 Food Walk; test, kdy je měřen čas, za který pacient ujde vzdálenost 7,62 m, tj. 25 stop) v porovnání s předchozím stavem, progresi na MR (nález nově zvětšených T2 lézí na posledních dvou MR kontrolách). Dále u nemocného dochází ke zhoršení disability v rámci EDSS o 1 stupeň v posledním roce a půl (před rokem a půl EDSS 4,5, nyní EDSS 5,5). Byla přehodnocena forma MS na SPMS, ukončena léčba natalizumabem a zahájena léčba siponimodem.

Kazuistika 3 – zahájení léčby siponimodem

Pacientka, 36 let, diagnóza MSRR byla stanovena před 8 lety, první demyelinizační příhoda se manifestovala jako retrobulbární neuritida, pacientka poté odmítla biologickou léčbu, byla ponechána v observaci. V posledním roce si začala stěžovala na nové senzitivní poruchy, především dolních končetin, byla přeléčena i.v. kortikoidy pro lehkou senzitivní ataku. Dále si stěžovala na zhoršování chůze, rostoucí únavu, potíže s pamětí a snížení libida. Na kontrolním MR vyšetření byla progrese počtu demyelinizačních ložisek (nově zjištěny tři T2 léze). Za poslední rok došlo ke zhoršení EDSS o 1,5 bodu nezávisle na relapsech (z původních 2,5 na 4,0). Byla přehodnocena forma MS na SPMS a pacientce nabídnuta léčba siponimodem, kterou akceptovala. Je léčena od září 2021, s terapií je spokojena, nepociťuje žádné nežádoucí účinky.

Závěr

Siponimod je pro SPMS s aktivním onemocněním první a jedinou možností terapie typu DMD (léky modifikující průběh onemocnění). Má prokázanou účinnost v potlačení parametrů zánětu i neurodegenerace. Lékaři tak mají po dlouhé době možnost ovlivnit průběh této formy MS imunomodulační léčbou. Proto je třeba SPMS diagnostikovat včas. Je nutné aktivně pátrat po příznacích svědčících pro počínající aktivní SPMS, například po rozvoji kognitivních poruch. Na našem pracovišti máme s tímto přípravkem zatím jen krátkodobé zkušenosti (podáváme pacientům od července 2021), proto je možnost zhodnocení efektu terapie zatím omezená. Stran bezpečnosti jsou již s podobnými přípravky zkušenosti dlouhodobé, a to s léčbou fingolimodem u MSRR. Obecně pacienti tolerují léčbu siponimodem bez větších komplikací a subjektivně jsou s terapií spokojeni.

MUDr. Mgr. Matouš Rous
Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc