Translingvální neurostimulace – lepší chůze již po dvou týdnech léčby

Přenosný neuromodulační stimulátor (PoNS – portable neuromodulation stimulator) je inovativní, neinvazivní zařízení, které je v Severní Americe (ve Spojených státech amerických a Kanadě) a Austrálii schváleno – jako doplněk k cílené fyzioterapii – ke krátkodobé léčbě lehké až středně těžké poruchy chůze způsobené roztroušenou sklerózou (MS). V jiných částech světa v současnosti bohužel není dostupný.

PoNS je výsledkem téměř 40letého výzkumu v oblasti neuromodulace. Ta využívá externí stimulace k záměrné změně a regulaci elektrochemického prostředí v mozku. Má se za to, že neuromodulace podporuje neuroplasticitu, tedy schopnost mozku obnovit své struktury nebo funkce jako odpověď na nové zážitky, senzorické vjemy a funkční požadavky. Výzkumy prokázaly, že je to právě neuroplasticita, která stojí za veškerým mozkovým učením, tréninkem a obnovou.

Translingvální neurostimulace

Zařízení PoNS se skládá z ústní části v podobě destičky, která je spojena kabelem s kontrolní jednotkou umístěnou na krku. Destička se pokládá na jazyk, odkud jemnými elektrickými signály stimuluje n. trigeminus (mimo jiné senzitivní inervace tváře, ústní dutiny a části jazyka, motorická inervace části žvýkacích svalů) a n. facialis (mimo jiné motorická inervace většiny mimických svalů obličeje). Vzruch je pak veden přes mozkový kmen do mozkové kůry, míchy a celkově do centrální nervové soustavy. Předpokládá se, že tato setrvalá stimulace zahajuje kaskádu změn v současném propojení jader a v neuronální síti CNS. Při použití spolu s cílenou a řízenou fyzioterapií podporuje vývoj a posílení neuronálních drah zodpovědných za konkrétní úkol/pohyb, čímž potencuje přínosy rehabilitace u pacientů s MS.

Použití PoNS v reálné praxi předcházela dvě klinická hodnocení (NCT04498039; NCT04496531) s pozitivními výsledky. Bylo do nich zařazeno 34 dospělých pacientů s MS, kteří měli problémy s chůzí. Po 14 týdnech kombinované intervence za využití PoNS a fyzioterapie výsledky ukázaly významné zlepšení chůze a rovnováhy v porovnání s pacienty, kteří podstoupili fyzioterapii kombinovanou s využitím „falešné“ akupunktury.

Data z reálné klinické praxe

Nedávno pak byla publikována data 42 pacientů s MS (28 žen a 14 mužů) z reálné klinické praxe, kteří podstoupili rehabilitační program založený na PoNS ve čtyřech kanadských centrech v období od března do prosince 2019. Ten probíhal první dva týdny v laboratoři a následně pak v domácím prostředí. Sestával z rozcvičky jednou denně, části věnované motorické kontrole bez využití PoNS a dvakrát denně aplikovaného cvičení rovnováhy, chůze, dechu a pozornosti za využití přístroje.

Průměrný věk pacientů byl 55,4 roku a od jejich diagnózy MS uplynulo v průměru 18,6 roku (73,8 % osob žilo s MS více než 10 let). Více než 90 % participantů mělo podle hodnocení EDSS (Expanded Disability Status Scale) středně závažný až závažný stupeň disability. Schopnost chůze byla hodnocena desetipoložkovou škálou FGA (Functional Gait Assessment), jejíž skóre má rozmezí 0–30 a nižší hodnoty znamenají větší poškození.

Lepší chůze již po dvou týdnech

Výsledky ukázaly, že fyzioterapie spojená s PoNS významně zlepšila chůzi ve všech časových bodech sledování, a to již od druhého týdne studie. Skóre FGA na konci celého 14týdenního programu u pacientů vzrostlo v průměru o 4,75 bodu. Více než polovina (58,3 %) pacientů dosáhla zlepšení skóre FGA o čtyři nebo více bodů, které se považuje za minimální detekovatelnou změnu a minimální klinicky důležitý rozdíl stanovený pro starší pacienty s MS i osoby s jinými neurologickými onemocněními. Změna skóre FGA byla závislá na vstupní tíži disability. Pacienti se závažnější disabilitou měli nižší nárůsty skóre v porovnání s těmi, jejichž disabilita měla nižší stupeň (průměrné hodnoty nárůstu skóre byly pro obě skupiny 2,33 vs. 5,75 bodu). Rozdíly mezi vstupním stavem na začátku studie a stavem při ukončení intervence však byly statisticky signifikantní v obou skupinách.

Ve sdružené analýze dat z reálné klinické praxe a klinických hodnocení byly výsledky podobné. Konkrétně byla intervence spojena s nárůstem o 4,58 bodu v přizpůsobeném sedmipoložkovém hodnocení DGI (Dynamic Gait Index). Z celkem 53 pacientů, kteří ukončili 14týdenní sledování, dosáhlo 55 % od začátku studie zlepšení o čtyři nebo více bodů v přizpůsobeném DGI. DGI je osmipoložkový nástroj k hodnocení chůze, který byl použit v klinických hodnoceních s PoNS a jehož sedm úkonů je stejných jako v FGA. Kombinovaná data zároveň potvrdila příznivý bezpečnostní profil translingvální neurostimulace. Byly hlášeny pouze minimální nežádoucí účinky a žádný ze závažných nežádoucích účinků nebyl považován za související s intervencí.

Pozitivní výsledky klinických hodnocení i dosavadního použití PoNS v reálné klinické praxi budou nadále podrobovány dalším výzkumům v různých pacientských programech. Zda se přínos intervence ve zmírnění potíží s chůzí, tak častých u pacientů s MS, potvrdí i na větších vzorcích nemocných, ukáže čas. A třeba se této léčby někdy v budoucnosti dočkají i pacienti v České republice.

Redakčně zpracováno z příspěvku Translingual neurostimulation by Portable neuromodulation stimulator system as a new rehabilitation therapy for improving gait in people with multiple sclerosis, který v rámci 2022 Consortium of Multiple Sclerosis Centers Annual Meeting v Marylandu v USA přednesla:
Antonella Favit-Van Pelt, MD, PhD, Helius Medical Technologies, Inc., Newtown, USA