Únava u roztroušené sklerózy – jak ji správně diagnostikovat?

Únava je velmi nespecifickým příznakem, který se vyskytuje u mnoha rozličných onemocnění. Kromě osob s roztroušenou sklerózou (MS) ji mohou zažívat například i pacienti s onkologickými a revmatologickými diagnózami či kardiovaskulárními chorobami. Nemocní s MS udávají únavu jako jeden z příznaků v 75–95 % případů (Fisk JD et al., Can J Neurol Sci 1994), jde tedy o velmi důležitý symptom, který je popisován s podobnou frekvencí jako například spasticita, sexuální dysfunkce, problémy s močením či kognitivní deficit. Únava spolu s depresí/úzkostí a kognitivním deficitem tvoří trojúhelník tzv. hlavních neuropsychiatrických příznaků MS. Pokud se vyskytují všechny společně, velmi významně negativně ovlivňují kvalitu života nemocných a jejich zaměstnanost (Penner IK, Acta Neurol Scand 2016).

MS Council Guidelines 1998 oficiálně definují únavu spojenou s MS jako subjektivní pocit nedostatku fyzické a/nebo mentální energie, který jedinec nebo jeho opatrovník vnímá jako narušující běžné a chtěné aktivity. Pokud je tento pocit přítomen jakkoliv dlouhou denní dobu ve více než polovině dnů v posledních alespoň šesti týdnech, jde o únavu chronickou perzistentní. V případě, že se objeví nově a trvá méně než šest týdnů, považuje se za akutní. Důležitou podmínkou je, že únava musí limitovat aktivitu nemocného nebo jeho kvalitu života.

U MS rozlišujeme únavu primární a sekundární. Primární souvisí se samotným onemocněním a na jejím vzniku se, zatím neznámým patofyziologickým mechanismem, podílí imunitní, neuroendokrinní, centrální a periferní nervový systém. Sekundární únava pak může být způsobena medikací, bolestí, poruchami spánku či inaktivitou nemocného.

Fakta o únavě spojené s MS

Jak už bylo uvedeno, únava spojená s MS je jedním z nejčastěji se vyskytujících příznaků choroby (75–95 % případů) a zhruba polovina nemocných ji považuje za nejvíce invalidizující symptom (Kobelt G et al., Mult Scler 2017). Objevuje se neočekávaně, náhle a bez zjevných vnějších příčin, čímž se odlišuje od „normální“ únavy (Penner IK et al., Hippocampus Verlag 2009). Velmi typicky vede k poklesu výkonnosti, nejvýraznější bývá v odpoledních hodinách a může se zhoršovat s teplem. Velmi významně ovlivňuje kvalitu života nemocných, protože má negativní vliv na efektivitu nemocného v jeho zaměstnání, ale i v sociálních interakcích (Krupp LB et al., Arch Neurol 1988). Důležité je, že se tento příznak může objevit v kterémkoliv stadiu onemocnění, přičemž často je jeho prvním projevem. Neplatí tedy, že s pokročilostí choroby by se únava zvětšovala, stejně tak není závislá na stupni disability (skóre EDSS) (Kobelt G et al., Mult Scler 2017). Únava u MS je jedním z nejčastějších důvodů předčasného odchodu ze zaměstnání (Matuska K et al., Am J Occup Ther 2007).

Z neurofyziologických výzkumů vyplývá, že hlavními oblastmi mozku, jejichž strukturní a/nebo funkční změny se podílejí na únavě u MS, jsou prefrontální kortex, thalamus a bazální ganglia. Na zobrazovacích metodách je zjevný hypermetabolismus a poruchy nervových spojení mezi těmito jednotlivými strukturami. Důležité je také zmínit, že na vzniku únavy u MS se podílí jednak zánětlivá složka a v pozdějších fázích onemocnění pak přibývá ta neurodegenerativní.

Diagnostika únavy u MS – na co myslet?

Objektivní hodnocení únavy u onemocnění MS je stále velkou výzvou, protože jde o velmi komplexní příznak. Pokud si pacient stěžuje na únavu, je třeba myslet na různé matoucí příznaky a faktory. Jde totiž o velmi subjektivní symptom, který je třeba objektivizovat, a zároveň může být mylně zaměněn za jiný příznak choroby, nejčastěji pak za poruchy spánku, deprese, kognitivní deficit nebo se může jednat o faktor související s motivací nemocného, jeho osobností či některými sociodemografickými aspekty.

Poruchy spánku se vyskytují u čtvrtiny až poloviny nemocných s MS (Caminero A et al., J Neurol Sci 2011) a mohou velmi významně přispívat k jejich celkovému pocitu únavy (Paul F, Veauthier C, Sleep Breath 2012). Nejčastěji jde o insomnii (40 % nemocných s MS vs. cca 15 % u zdravé populace), nemoc neklidných nohou (až pětkrát větší výskyt než u zdravých jedinců) či spánkovou apnoi (riziko 42 %).

Přibližně třetina až polovina pacientů s MS splňuje někdy v průběhu své choroby definici deprese (Feinstein A, CNS Spectr 2005). U těchto nemocných se vyskytuje až čtyřikrát častěji než u jiných chronických onemocnění, a koincidence s únavou je tedy velmi častá. Zároveň jsou podle Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD-10) typickými symptomy deprese právě únava nebo pocit nedostatku energie a poruchy spánku. K chybné diagnóze proto může dojít velmi snadno. Vodítkem k odlišení deprese od únavy spojené s MS mohou být některé základní rozdíly. Zatímco člověk s depresí je neustále ve špatné náladě, pociťuje beznaděj, ztrácí sebedůvěru a sebehodnocení, cítí se provinile bez zjevné příčiny, nadměrně spí a zároveň se budí brzy ráno a nejlepší výkony podává večer, pacient s únavou doufá ve zlepšení a přeje si uzdravení, je iniciativní v hledání řešení svého současného stavu, jehož příčinu spatřuje v externích faktorech, špatně usíná a často se budí a nejvíce aktivit je schopen provádět ráno, s postupnou ztrátou energie během dne. A právě výkonnost během dne je tím nejlépe rozpoznatelným rozdílem – depresivní člověk je nejaktivnější večer, zatímco pacient s únavou ráno a v dopoledních hodinách. Neuropsychologické zhodnocení by tedy mělo trvat několik hodin, aby bylo možné spolehlivě zachytit pokles výkonnosti v čase (Griffith JP, Zarrouf FA, Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2008; Penner IK et al., Hippocampus Verlag 2008).

Další zavádějící proměnnou je kognitivní deficit, jehož vzájemný vztah s únavou nebyl dosud plně objasněn. Otázkami k zodpovězení zůstává, zda únava indukuje kognitivní deficit, nebo zda kognitivní deficit vede k vyčerpání CNS, které únavu způsobuje. Studie prokázaly vztah mezi únavou a rychlostí zpracování (Andreasen AK et al., Eur J Neurol 2010) a také základní pozorností (Claros-Salinas D et al., Neuropsychol Rehabil 2013), zatímco asociace s jinými kognitivními složkami potvrzena nebyla. Pro nejspolehlivější zhodnocení únavy jsou proto nejvhodnější neuropsychologické testy zahrnující právě tyto dvě domény kognice.

Jako velmi důležité faktory ovlivňující výskyt a intenzitu únavy jsou také osobnostní rysy, motivace (Penner IK et al., Mult Scler 2007) a schopnost vyrovnání se s onemocněním (Pust GEA et al., Front Neurol 2021).

Hodnocení únavy u pacientů s MS je vzhledem k velké subjektivitě příznaku a množství faktorů, které ho ovlivňují, komplikované. Objektivní neurofyziologické metody dosud k dispozici nejsou, k hodnocení se tedy přistupuje subjektivně za využití strukturovaných rozhovorů, různých škál, deníků či jednotlivých kazuistických případů.

Redakčně zpracováno z příspěvku, který v rámci „EAN 2021 Focused Workshop: MS-related fatigue – tired of inflammation?“ přednesla:
Prof. Iris-Katharina Penner, MD, PhD
Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf, Německo