KRd vs. Kd: nejpalčivější otázky zodpovězeny

Karfilzomib se v léčbě mnohočetného myelomu (MM) používá jako součást kombinovaných režimů, z nichž zřejmě nejvýznamnější jsou KRd a Kd. Ačkoliv jsou si oba tyto režimy složením podobné, jejich indikace jsou odlišné. Kteří pacienti by mohli z terapie KRd či Kd nejvíce profitovat? Jak si tyto kombinace stojí ve srovnání s režimy na jiném než karfilzomibovém základu? Na všechny tyto otázky odpovídá italská specialistka Francesca Gayová, MD, PhD, z Divisione di Ematologia, Azienda Ospedaliero Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino, Università di Torino, Itálie.

Zatímco v Itálii je poměrně široce rozšířen režim KRd (karfilzomib, lenalidomid, dexametazon), v ČR se v současné době při prvním relapsu MM preferuje režim DRd (daratumumab, lenalidomid, dexametazon). Diskutovat o tom, která z těchto kombinací je lepší, zřejmě nemá příliš valný význam; obě mají své výhody i nevýhody. Existuje však nějaká kohorta nemocných, pro které by byl režim KRd výhodnější než DRd? „Nemyslím si, že by v současné době bylo dostupné přímé srovnání KRd a DRd, i když by studie porovnávající tyto režimy jistě zajímala mnoho lékařů,“ říká F. Gayová úvodem. „Mohu mluvit pouze z vlastní zkušenosti o datech z našeho centra. Použití KRd se nám osvědčilo u pacientů, kteří jsou v době prvního relapsu kandidáty na transplantaci kostní dřeně (ASCT),“ pokračuje F. Gayová. Těmto nemocným je režim KRd podáván ještě před transplantací, po určité době se přikročí k ASCT a poté se pokračuje opět s KRd. Následuje udržovací léčba lenalidomidem.

KRd je vhodný pro high-risk pacienty

„Naše volba terapie se odvíjí od klinického stavu pacienta, jeho preferencí a komorbidit, jimiž trpí. KRd preferujeme oproti jiným režimům především u high-risk pacientů,“ uvádí F. Gayová. Je prokázáno, že v této kohortě nemocných má KRd potenciál dosáhnout vyšší účinnosti než jiné kombinace. „DRd přináší poměrně dobré výsledky; tento režim však není schopen překonat vliv některých cytogenetických abnormalit, samozřejmě musíme započítat také vliv toxicity – DRd není příliš vhodným režimem pro pacienty s plicními obtížemi,“ popisuje F. Gayová. Naproti tomu u režimů s karfilzomibem je třeba dávat pozor na kardiovaskulární obtíže – například u pacientů se selháním srdce není podávání karfilzomibu doporučováno, jelikož může dojít k výraznému zhoršení stavu. „Využití těchto dvou režimů je tak padesát na padesát. Kardiakům KRd obvykle podávat nemůžeme, proto jim podáme raději DRd. Rozhodně se nevážeme striktně pouze na jeden režim, vždy je třeba zvážit komorbidity a rozhodovat podle nich,“ vysvětluje F. Gayová.

V nejbližší době bude možné k režimu Kd přidat nové léky – zřejmě půjde o daratumumab nebo isatuximab. Obě tato léčiva jsou monoklonálními protilátkami, mechanismus jejich účinku je podobný. Existují mezi nimi nějaké zásadní rozdíly? A pokud ano – který z přípravků je pro pacienty výhodnější? „Podle dat, která máme, se nezdá, že by jedno z těchto léčiv bylo lepší než druhé, ve studiích vykazují podobné výsledky. Dle mého názoru je důležité volit léky tak, abychom dosáhli co největší compliance pacienta. Ohledně daratumumabu se šíří informace, že by brzy mohl být k dostání ve formě, která se podává subkutánně, což by mnoho nemocných jistě uvítalo. Je tedy možné, že vznikne určitá preference toho z léčiv, u nějž bude dostupná snadnější aplikace,“ přemítá F. Gayová.

Podávání léčby jedenkrát týdně = zlepšení compliance?

Z výsledků známé studie ENDEAVOR vyplynulo, že je vhodné podávat režim Kd neomezeně dlouho, až do progrese. To však pro mnoho pacientů znamená velmi dlouhé období aktivní léčby, což může být omezující. Je opravdu vhodné podávat proteasomové inhibitory, mezi něž se karfilzomib řadí, ve více než 30 cyklech léčby? Pro pacienty není snadné tak dlouho pokračovat v terapii, compliance postupem času klesá, dojíždět dvakrát týdně do nemocnice je časově náročné, nemocní mohou strádat po psychické stránce. „Pacienti nás někdy v těchto případech žádají o ukončení terapie. My se je ale vždy snažíme přesvědčit, aby pokračovali – zvlášť pokud mají pokročilou chorobu, jsou v high-risk skupině a na terapii odpovídají dobře,“ konstatuje F. Gayová. Situaci lze vyřešit jen důkladnou domluvou s nemocným. „Bohužel některé prostředky, které by mohly compliance zlepšit – zejména aplikaci léčby jednou týdně – v Itálii zatím není možné použít mimo klinické studie,“ lituje F. Gayová. Částečné zlepšení situace pro pacienty by mohlo znamenat alespoň podávání terapie v odpoledních hodinách; návštěvy nemocnice jednou týdně by však jednoznačně pro většinu nemocných byly schůdnější. Tato úprava by mohla vést k zásadnímu zlepšení kvality života.

Hlavně zbytečně neměnit terapii, která funguje

K tématu záměny jednoho proteasomového inhibitoru za druhý se lékaři v ČR staví spíše rezervovaně s přesvědčením, že to, co funguje, není vhodné měnit. Liší se tento postoj v zahraničí? „Osobně s tímto tvrzením rozhodně souhlasím. Zvláště v terénu relapsů je třeba mít se na pozoru a neměnit léčbu, pokud to není nutné. Jestliže pacient na terapii odpovídá, necháváme tuto zavedenou léčbu běžet,“ souhlasí F. Gayová.

V ČR by navíc nebylo zrovna snadné změnu terapie v tomto duchu zařídit – v tuzemsku panují poměrně přísné regulace a rigidní systém by pravděpodobně neumožnil switch jednoho proteasomového inhibitoru za druhý. „Což je ale dobře – tento přístup není nikde vyloženě schválen. Můžeme to dělat pouze v případech kombinací, které jsou schváleny, a prokáže-li se, že pacient z nějakého důvodu není schopen pokračovat ve stávající léčbě. Takže pokud máme nemocného, který netoleruje určitý režim, indikujeme jiný, ale pokud léčba funguje, neměníme ji,“ shrnuje F. Gayová.

V souvislosti s pandemií COVID-19 se v současné době CMG (Czech Myeloma Group) snaží s plátci vyjednat možnost použití karfilzomibu v dávkovacím režimu 1× týdně. „Bohužel v Itálii to není ten případ a žádné změny se nechystají. V první vlně jsme se snažili u většiny pacientů léčbu zachovat, přerušovali jsme ji pouze u těch nemocných, kteří byli ve velmi dobré remisi nebo udržovací fázi – šlo však pouze o přechodné řešení, jakmile to bylo možné, léčbu jsme opět podávali. Zajistit pokračování terapie by mělo být prioritou,“ říká F. Gayová závěrem.

(red)