Léčba „na pojišťovnu“ podle doporučení a hlavní změny v letošním roce

Co, kdy a jak předepisovat k léčbě mnohočetného myelomu (MM) podle platných doporučení a s úhradou zdravotních pojišťoven? Nejdůležitější změny týkající se „standardních“ léčiv platné v letošním roce shrnuje následující text.

Stále bohužel platí, že vyléčení „na pojišťovnu“ v rámci primoterapie je zatím akademickou otázkou, oba dva účinné přípravky (bortezomib, lenalidomid) by již v časných fázích MM musely být podávány v kombinaci a to z ekonomických důvodů zatím není možné. Asi 90 % nemocných tedy bude nadále léčeno opakovaně. Aktuálním cílem terapie MM je dosažení dlouhodobé remise v primoterapii i po relapsu.

Junior – pacient únosný k ASCT

U mladších pacientů je v rámci primoterapie (dospělí s dosud neléčeným MM) s úhradou plátci zdravotní péče stále „zlatým standardem“ autologní transplantace (ASCT). Schváleným indukčním režimem je 4–6 cyklů VTD (bortezomib + thalidomid 100 mg/den + dexametazon) do podání celkové dávky 24 aplikací. Je však nutné zažádat o povolení úhrady thalidomidu na § 16. Alternativním režimem je CVD jun. (cyklofosfamid + bortezomib + dexametazon), pojišťovny by toto schéma – vhodné především u pacientů, kteří by neměli užívat souběžně dva neurotoxické léky kvůli vysokému riziku polyneuropatie (diabetes, preexistující neuropatie) – měly akceptovat, závisí to však na konkrétním revizním lékaři a lokálních rozdílech podle místních pravidel zdravotních pojišťoven.

Režim CTD jun. (cyklofosfamid + thalidomid + dexametazon) je indikován u imobilních nemocných v domácí péči nebo u osob žijících ve vzdálené destinaci. U pacientů s renálním selháním je preferovaný režim bortezomib s doxorubicinem a dexametazonem (do podání celkové dávky 12 aplikací).

Mobilizace cyklofosfamidem s G-CSF před ASCT zůstává stejná. Současným trendem je tandemová transplantace (pojišťovna ji akceptuje jako povolenou konsolidaci). Cílem je dosažení co nejhlubší léčebné odpovědi po ASCT. V případě nedosažení CR či alespoň VGPR je indikována 2. ASCT, event. s reindukcí. Jedinou možností pro udržovací terapii je nasazení thalidomidu, většinou po dobu jednoho roku u jedinců, kteří jej mimořádně dobře tolerují (hrozba neuropatie – brnění prstů…). Nadále není hrazena udržovací terapie lenalidomidem, která by však byla odbornou veřejností velmi vítána.

Senior – nemocný neúnosný k ASCT

Preferovaným režimem u staršího nemocného (věková hranice se posunuje k 70 rokům) nevhodného k ASCT je VMP (bortezomib + melfalan + prednison) do podání maximální celkové dávky bortezomibu 52 aplikací nebo do progrese onemocnění (co nastane dříve), záleží na tom, v jaké je kondici („fit“). Nově však odpadá nutnost dosažení minimálně parciální remise po 4. cyklu, ale pozor – v případě dosažení imunofenotypové kompletní remise podle kritérií IMWG je možné podat maximálně 2 následné cykly léčby. Zcela rovnocennou a z hlediska nežádoucích účinků (toxicita melfalanu) možná i lepší alternativou je opět schéma CVD (s indikačním omezením „P“) a pro imobilní nemocné CTD. Pro velmi omezenou skupinu („unfit“, velmi komorbidních) nemocných jsou možné i paliativní režimy (TD, MP, CD).

Léčba relapsu

Kombinovaný režim je nutné volit s ohledem na předchozí terapii, hloubku a délku odpovědi, toleranci předchozí léčby a přítomnost komorbidit. U mladších nemocných je třeba v 2. či 3. linii vždy zvážit ASCT, s menší dávkou melfalanu. Terapeutické režimy jsou opět založeny na bortezomibu v kombinaci – s indikačním omezením „P“, do podání celkové dávky 44 aplikací (11 cyklů po 4 dávkách) nebo do progrese onemocnění (co nastane dříve). Po dosažení kompletní remise jsou opět hrazeny 2 následné cykly. Českou „specialitou“ je nutnost pamatování si dávek bortezomibu pro jednotlivé klinické situace: před ASCT 24, primoterapie senior 52, primoterapie s renálním selháním režim BOD 12 a relaps 44 dávek, přičemž odpadlo omezení po 4. cyklu.

Lenalidomid je indikován v kombinaci nejméně s dexametazonem (v ČR zdaleka nejpoužívanější), s omezením úhrady maximálně 4 200 mg (nikoliv však počtu cyklů), stále však platí, že do 4. cyklu je třeba dosáhnout alespoň parciální remise, jinak se terapie ukončuje (totéž v případě progrese). Pokud nastane kompletní remise podle kritérií IMWG, pak lze podat maximálně 2 cykly lenalidomidu navíc, nikoliv však nad rámec jeho kumulativní dávky.

Režimy na bázi thalidomidu jsou v tomto případě až 3. volbou, opět s ohledem na klinický stav pacienta. V rámci paliativního přístupu lze u relapsu MM indikovat tato schémata: MP, CD, monoterapii thalidomidem i dexametazonem.

Další možnosti léčby v ČR

Pomalidomid je možné podávat v jedné denní dávce v odpovídající síle v kombinaci s dexametazonem, výhodou je absence podmínky dosažení alespoň parciální remise. Na § 16 je možné pokračovat v léčbě lenalidomidem i v případě nedosažení parciální remise po 4. cyklu, ale s jasnou léčebnou odpovědí, anebo prodloužit terapii tímto přípravkem i nad dávku 4 200 mg.

Dalším možností je podávat inhibitor proteazomu 2. generace karfilzomib v režimu KRD, v 5. linii po předchozí léčbě režimy na bázi bortezomibu, nejméně dvou -imidů a alkylačních cytostatik.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XIV. národním workshopu mnohočetný myelom a Ročním setkání České myelomové skupiny přednesl:
Prof. MUDr. Ivan Špička, CSc.,
I. Interní klinika – klinika hematoonkologie 1. LF UK a VFN v Praze